オフィスeo光ネット 契約申込書 申込数 1契約 株式会社ケイ・オプティコム「オフィス eo 光契約約款、個人情報の取り扱いについて」、および「オフィス eo 光 重要事項ご案内書類」内の「オフィス eo 光ネット提供条件」の承諾、チェックシートを確認の上、 次の通り申し込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 株式会社ケイ・オプティコム 行 申込年月日 契約区分 年 月 日 法人契約 個人契約 【本社（店）所在地】 （法人の場合） 〒 〒 ご契約者名 フリガナ 会社名 法 人 契 約 の 場 合、 法 人 印 をご 捺 印 ください。 印 代表者名 【業種】 （法人の場合） （役職名もご記入ください。） TEL 生年月日 （個人の場合は必ずご記入ください。） 西暦 年 月 日 才 サービス品目 契約プラン ご契約内容 ご希望 メールアドレス １Ｇ−動的 １Ｇ−IP1 ２年更新プラン １年更新プラン あり なし 「あり」をご選択された場合は下記へご記入ください。 @ o ffice.eonet .ne.jp 第２希望 メールアドレス @ o ffice.eonet .ne.jp あり 建設 製造 電気・ガス 卸売、小売、飲食 金融、保険、不動産 サービス 官公庁 医療 教育機関 その他（ ） 第１希望 メールアドレス ２４時間３６５日 故障受付・修理復旧 農水鉱 運輸・通信 ＜注意事項＞ １年更新プランにおいては１年間、２年更新プランにおいては２年間の最低利用期間が設 定されています。 また１年 更 新プランにお いては１年 後、２年 更 新プランにお いては２年 後 の 契 約月が 更 新月となり、更 新月中に 解 約、プラン変 更手 続きをされない限り、それまでのご契 約プランを自動 延 長いたします。 以後、１年更新プランにおいては１年ごと、２年更新プランにおいては２年ごとに契約の自動更新が行われます。 最低利用期間内、および更新月以外の解約、プラン変更においては所定の解約金をお支払いいただきます。 詳しくは「オフィス eo 光 重要事項ご案内書類 」のＰ10をご覧ください。 なし （土・日・祝を除く平日昼間のみ の対応） ご記入のない 場合は自動的に「なし」となります。 〒 【ご利用場所情報】 ご利用場所 自社所有 1． ご利用場所の形態はどれにあてはまりますか 2． ご利用場所の建物と端末設置個所について 事業所名 3． ご利用場所に面した道路に電柱はありますか TEL テナント 階建て 階にて利用 会社名 はい いいえ ・光ファイバーケーブル引き込みに伴う管路などについては、お客様側にてご用意いただきますが、有償にて弊社が 施工させていただくことも可能です。別途「付帯工事申込書」が必要となります。 お客様のご利用場所としてサービスエリアの確認をさせていただきます。郵便番号、建物名、階数などもご記入ください。 会社名 工事連絡 に関する 連 絡 先 所属名 担当者名 ご連絡先 TEL 契約内容 料金支払 に関する 連 絡 先 所属名 所属名/担当者名 担当者名 E-mail① （弊社から発行するメールアドレス宛てにお送りします。） TEL 回線運用 E-mail② に関する 連 絡 先 メンテ ナンスなど で サービ スを 一 時 停止さ せていた だく場 合 は 、弊 社 から発 行するメールアド E-mail レスと他にご記 入いた だいたメールアドレスに事 前にお 知らせします。（緊 急 メンテナンス 工 事 についてはお 知らせの対 象となりません。）ご記 入のない 場 合は、弊 社 から発 行するメールアド レスのみ へ お 知らせします。 弊社から発行するメールアドレス以外への連絡を希望される場合はご記入ください。 （ご 記 入のない の 場 合 は、弊 社 から発 行するメールアドレスへ お 知らせします。） 広告宣伝に関するメール連絡 ： お支払い方法 ： 預金口座振替 希望する 希望しない 窓口払い クレジットカード 初期費用 ： 月額料金と合算しない 【初期費用請求先】 ご契約者と同じ 請求書送付先 〒 ・お支払い方法は窓口払いとなります。 月額料金請求書送付先と同じ 〒 会社名 会社名 印 所属名/担当者名 お支払い者とご契約者が 異 なる 場 合 は お 支 払い 者 印をご捺印ください。 TEL 印 所属名/担当者名 お支払い者とご契約者が 異 なる 場 合 は お 支 払い 者 印をご捺印ください。 TEL 記事欄 【個人情報の取り扱いについて】 株式会社ケイ・オプティコム （以下「弊社」といいます。）は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、電気通信サービスを提供するために、 ①サービス契約の締結、履行、本人確認、エリア確認、受付審査、工事の調査、 実施、商品の発送、料金の請求、収納、および料金・サービス提供条件の変更、工事日、サービスの停止・中止などの通知、アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社 および提携先のサービス・商品に関するご案内、 アンケート調査などの送付を行うこと、③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。 事 業 者 処 理 欄 エンドユーザーコード （契約者コード） 営業部署 事務処理欄 営業担当者 契約受付番号 お客様ID 申込書番号 代理店情報 ユーザー情報 エンドユーザー名 取次 代理店名 有 代理店コード 有 営業担当者 不 要 ・ 済 無 ホスティングサービ スの 有 無 営業部署 取引先コード設定 受付印 オフィス eo 光 電 話 の 有 無 抜出設定 無 ソリューションパックの 有 無 有 無 201306 オ フ ィ ス eo 光 ネット契約申込書 ご記入例 オフィスeo光ネット 契約申込書 1契約 申込数 株式会社ケイ・オプティコム「オフィス eo 光契約約款、個人情報の取り扱いについて」、および「オフィス eo 光 重要事項ご案内書類」内の「オフィス eo 光ネット提供条件」の承諾、チェックシートを確認の上、 次の通り申し込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 株式会社ケイ・オプティコム 行 ２５ 申込年月日 〒 − ５３０ 契約区分： 社 ○ 、○法人）以外のお申し込みに ついては「個人契約」でお申し込み ご契約者名 「法人契約」 （ 株 式 会 社 ○ 、有 限 会 ください。 フリガナ １９×× サービス品目 契約プラン ご契約内容 の場合は氏名をご記入ください。 ご希望 メールアドレス ご利用場所 １年更新プラン なし @ o ffi ce.e onet . ne.jp アンダースコア（＿）、ハイフン 総務部 担当者名 関西 ○郎 所属名 市郡 区 【ご利用場所情報】 自社所有 テナント ３５ 階建て 階にて利用 ２４ 2． ご利用場所の建物と端末設置個所について 3． ご利用場所に面した道路に電柱はありますか はい いいえ ・光ファイバーケーブル引き込みに伴う管路などについては、お客様側にてご用意いただきますが、有償にて弊社が 施工させていただくことも可能です。別途「付帯工事申込書」が必要となります。 ×××× 所属名/担当者名 総務部 関西 ○郎 E-mail① （弊社から発行するメールアドレス宛てにお送りします。） 回線運用 E-mail② * * * * @ k - o p t i .c o m に関する 連 絡 先 メンテ ナンスなど で サービ スを 一 時 停止さ せていた だく場 合 は 、弊 社 から発 行するメールアド ×××× * * * * @ k - o p t i .c o m 広告宣伝に関するメール連絡 ： 預金口座振替 希望する レスと他にご記 入いた だいたメールアドレスに事 前にお 知らせします。（緊 急メンテナンス 工事 についてはお 知らせの対 象となりません。）ご 記 入のない 場 合は、弊 社 から発 行するメールアド レスのみ へ お 知らせします。 希望しない 窓口払い クレジットカード 初期費用 ： 請求書送付先 〒 − 月額料金と合算しない 【初期費用請求先】 ご契約者と同じ 都道 府県 市郡 区 会社名 ・お支払い方法は窓口払いとなります。 月額料金請求書送付先と同じ 都道 府県 〒 − 市郡 区 会社名 印 お支払い者とご契約者が 異 なる 場 合 は お 支 払い 者 印をご捺印ください。 TEL（ ） ー 印 所属名/担当者名 お支払い者とご契約者が 異 なる 場 合 は お 支 払い 者 印をご捺印ください。 TEL（ ） ー 記事欄 契 約 申 込 者 の 業 種につ いて該 当 11．教育機関 1． ご利用場所の形態はどれにあてはまりますか 所属名/担当者名 するものを○で囲 んでください 。 10．医療 ＜注意事項＞ １年更新プランにおいては１年間、２年更新プランにおいては２年間の最低利用期間が設 定されています。 また１年 更 新プランにお いては１年 後、２年 更 新プランにお いては２年 後 の 契 約月が 更 新月となり、更 新月中に 解 約、プラン変 更手 続きをされない限り、それまでのご契 約プランを自動 延 長いたします。 以後、１年更新プランにおいては１年ごと、２年更新プランにおいては２年ごとに契約の自動更新が行われます。 最低利用期間内、および更新月以外の解約、プラン変更においては所定の解約金をお支払いいただきます。 詳しくは「オフィス eo 光 重要事項ご案内書類 」のＰ10をご覧ください。 関西 ○郎 TEL（ ） ー ０６ ７５０１ お支払い方法 ： ただし、 「 postmaster、imail、 業種： 8．サービス 弊社から発行するメールアドレス以外への連 絡を希望される場合はご記入ください。 （ご 記 入のない の 場 合 は、弊 社 から発 行するメールアドレスへ お 知らせします。） でご記入ください。 めご利用になれません。 4．電気・ガス 7．金融、保険、不動産 株式会社ケイ ・オプティコム 担当者名 E-mail 3．製造 6．卸売、小売、飲食 株式会社ケイ ・オプティコム 所属名 （−）、 ピリオド （． ）、 ３∼３６桁以内 admin」は予約アカウントのた 大阪 ×××× TEL（ ） ー ０６ ７５０１ 契約内容 料金支払 に関する 連 絡 先 2．建設 5．運輸・通信 ご記入のない 場合は自動的に「なし」となります。 大阪 都道 府県 株式会社ケイ ・オプティコム 本社 事業所名 1．農水鉱 なし （土・日・祝を除く平日昼間のみ の対応） あり 北区中之島△−△−△△ ○○ビル 工事連絡 に関する 連 絡 先 （注）英小文字（a∼z）、数字（０∼９）、 m a i l e r d a e m o n 、r o o t 、 「あり」をご選択された場合は下記へご記入ください。 △△△△△△ ご連絡先 記入ください ２年更新プラン あり @ o ffi ce.e onet . ne.jp 会社名 （ご希望のメールアドレス） アドレスについて、第３希 望までご １Ｇ−IP1 第２希望 メールアドレス 会社名 市郡 区 大阪 北区中之島△−△−△△ ○○ビル 9．官公庁 お客様のご利用場所としてサービスエリアの確認をさせていただきます。郵便番号、建物名、階数などもご記入ください。 ください。 都道 府県 ×××× 大阪 12．その他（ ） １Ｇ−動的 ×××× 個人契約 【業種】 （法人の場合） ×××× 年 月 日 才 １ １ ×× TEL（ ） ー ０６ ○○○○ ご利 用 品 目 、プランに □ を入 れて 弊社より発行させていただくメール 井尾 ○郎 総務部部長 ×××× ×× ２４時間３６５日 故障受付・修理復旧 （サービス品目・契約プラン） ５３０ 〒 − 法 人 契 約 の 場 合、 法 人 印 をご 捺 印 ください。 印 第１希望 メールアドレス 〒 − ５３０ ご契約内容： 法人契約 【本社（店）所在地】 （法人の場合） 市郡 区 （個人の場合は必ずご記入ください。） 西暦 法人契約の場合は法人名、個人契約 契約区分 大阪 株式会社ケイ ・オプティコム 代表者名 生年月日 ださい。 1０ 都道 府県 かブシキガイシャケイ ・オプティコム 会社名 TEL（ ） ー ０６ ７５０１ も「個人契約」でお申し込みく ご契約者名： 大阪 北区中之島△−△−△△ ○○ビル （役職名もご記入ください。） （注）みなし法人のご契約について ５ 年 月 日 ×××× 【個人情報の取り扱いについて】 株式会社ケイ・オプティコム （以下「弊社」といいます。）は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、電気通信サービスを提供するために、①サービス契約の締結、履行、本人確認、エリア確認、受付審査、工事の調査、 実施、商品の発送、料金の請求、収納、および料金・サービス提供条件の変更、工事日、サービスの停止・中止などの通知、アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社 および提携先のサービス・商品に関するご案内、 アンケート調査などの送付を行うこと、③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。 事 業 者 処 理 欄 エンドユーザーコード （契約者コード） 営業部署 事務処理欄 営業担当者 契約受付番号 お客様ID 申込書番号 代理店情報 ユーザー情報 エンドユーザー名 取次 代理店名 無 ホスティングサービ スの 有 無 営業部署 有 営業担当者 取引先コード設定 受付印 オフィス e o 光 電 話 の 有 無 有 代理店コード 抜出設定 有 不 要 ・ 済 無 ソリューションパックの 有 無 無 201306 ご連絡先： 請求書送付先： 各該当項目での連絡先をご記入ください。 請求書を送付する宛先の住所・法人または団体名・所属・担当 法 人 契 約 の 場 合はご担 当 者 の 連 絡 先を、個 人 契 約 の 場 合は 者名・電話番号をご記入ください。 昼間のご連絡先を必ずご記入ください。 お 支 払 い 者とご契 約 者 が 異 なる場 合には 、お 支 払 い 者 印を ご捺印ください。
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