PARTECIPANTE Storica Sport Assaggiatore Le

Il presente modulo d’iscrizione se non compilato correttamente e leggibile in tutte le sue parti non sarà preso in considerazione.
PARTECIPANTE
Storica
Sport
Assaggiatore
Le Gloriose
(compilazione a cura dell’Organizzazione)
Cognome
.
Via..
.
Cap
.
Club di appartenenza
.
.Professione
.
Via..
.
Data di nascita
..
.Tel./Fax
.
..
.
N°
.
.Professione
...
...
...
..
...
..
..
.
.Tel./Fax
.
..
..
..
..
..
..
.
.
...
...
Taglia T-shirt
..
...
E-mail.
SCOOTER
Marca
...
Taglia T-shirt
..
. Città
..
MOTOCICLO
..
ACCOMPAGNATORE
con auto al seguito
.
Club di appartenenza
.
..
..
Nome
...
......
.
..
E-mail.
Prov.
..
SIDECAR
..Modello
CYCLECAR
.Cilindrata
.
.
..(non obbligatorio per la categoria Assaggiatori) Anno di costruzione
QUOTE ISCRIZIONE (art. 15)
RIEPILOGO
“Le Gloriose”, “Storica” e “Sport” (motociclo)
€ 1.500,00
“Le Gloriose”, “Storica” e “Sport”
(sidecar—cyclecar)
€ 2.300,00
“Assaggiatore” (motociclo)
€ 1.600,00
“Assaggiatore” (passeggero)
Accompagnatore con auto
Supplemento camera singola
(solo ai primi 5 che la richiedono)
Trasporto 2° bagaglio e succ.
(cadauno e direttamente in hotel)
Iscrizione partecipante
€
...
Iscrizione passeggero
€
...
Iscrizione accompagnatore € ...
...
€ 1.100,00
Suppl. camera singola
€
...
€
Tras. 2° bagaglio e succ.
€
...
Totale
€ ////////
Sconto (art.17)
€
Totale iscrizione
€ ////////
900,00
EXTRA (art. 15)
€
270,00
€
30,00
Allego quale quota di pre-iscrizione (art.16) la somma di
..
..
Assaggiatore
Cognome
€
..
. Città
..
PASSEGGERO
Sidecar
Cyclecar
N° Telaio
N°
.
......
.
Nome
...
Prov.
Data di nascita
Cap
..
...
Allego al presente modulo d'iscrizione:
a mezzo:
n. 2 foto della moto (destra e sinistra)
Assegno bancario e/o circolare
n. 2 foto tessera del partecipante
Contante
n. 2 foto tessera del passeggero
Bonifico bancario: UBI - Banca Popolare di Ancona
Agenzia: PG S. Andrea delle Fratte
n. 1 foto tessera dell’accompagnatore
Sportello: San Martino in Campo (PG)
fotocopia della patente di guida partecipante
Intestato a: MOTO CLUB VETERAN “SAN MARTINO”
fotocopia carta di identità pass./acc.
IBAN: IT93Z0530803001000000001588
certificato di sana e robusta costituzione
bic swift: BLOPIT22
Data
.Firma
..
..
参加申し込み用紙記入方法
参加申し込み用紙は主催者側で迅速に処理するため、イタリア語での表記となっています。
記入して頂く内容は以下の通りですので、お手数ですが、日本語の内容を確認の上、イタリア語のフォームにご記入の上、主
催者側まで FAX または E-MAIL でお送りください。ご不明な点はメールでお問い合わせください。
郵送での送付先
郵送での送付先住所
送付先住所
Moto Club Veteran” San Martino”
Via Orvieto n.2
cap 06132
San Martino in Colle
Perugia
Italia
電話番号 Fax 番号＋39 75 607223
メールアドレス
[email protected]
ホームページアドレス www.milanotaranto.it
PARTECIPANTE(参加者
PARTECIPANTE(参加者)
参加者)についての記入欄
①Storica・ Sport・ Assaggiatore・ Le Gloriose 参加カテゴリーの□にチェックを入れてください。
②Cognome 苗字 Nome 名前
Via ・No・Citta’ の部分にはご住所をローマ字でご記入ください。
③Cap 郵便番号 Prov 都道府県名 Tel/Fax は番号をご記入ください。
④Data di nascita 生年月日を日・月・西暦年の順序でご記入ください。
【例：1979 年 1 月 23 日であれば、23/01/1979】
⑤Professione ご職業
⑥T シャツのサイズ（記念品の T シャツ用です）
⑦Club di appartenenza
所属モトクラブ
⑧e-mail アドレス
PASSEGGERO(同乗者・
PASSEGGERO(同乗者・ASSAGGIATORI)
同乗者・ASSAGGIATORI) ・ACCOMPAGNATORE(伴走者
ACCOMPAGNATORE(伴走者)
伴走者)の記入欄
参加カテゴリーの□にチェックを入れてください。
Sidecar Cyclecar Assaggiatore サイドカー・サイクルカー・アッサッジャトーレ
Accompagnatore(con auto al seguito) 伴走車での伴走参加者
①～⑧その他の記入事項については PARTECIPANTE と同様です。
MOTOCICLO（バイク）
MOTOCICLO（バイク）・SCOOTER（スクーター）・
SCOOTER（スクーター）・ SIDECAR（サイドカー）・
SIDECAR（サイドカー）・ CYCLECAR（サイクルカー）
CYCLECAR（サイクルカー）
参加車両についての記入欄です。□にチェックを入れ、以下にの内容を記入してください。
①Marca メーカー ②モデル（型式） ③気筒量
④バイクの製造番号（アッサッジャトーリは記入不要）
④製造年
QUOTE ISCRIZIONE・
ISCRIZIONE・EXTRA(art.15) 参加料
参加規程・第 15 条を参照の上、該当する参加料にチェックをしてください。
“Le Gloriose”, “Storica” と “Sport” (バイク) € 1.500,00
“Le Gloriose”, “Storica” と “Sport”(sidecar—cyclecar) € 2.300,00
“Assaggiatore” (バイク) € 1.600,00
“Assaggiatore” (同乗者) € 1.100,00
Accompagnatore con auto（車での伴走参加） € 900,00
その他の追加
その他の追加費用
追加費用
Supplemento camera singola € 270,00 宿泊先でシングルルームを希望する場合・ただし先着5名まで
Trasporto 2° bagaglio e succ. € 30,00
２つ目のスーツケース追加料金（20キロまで）
RIEPILOGO(小計・合計記入欄
RIEPILOGO(小計・合計記入欄)
小計・合計記入欄)
Iscrizione partecipante € …………………...
参加料
Iscrizione passeggero € …………………...
同乗者参加料
Iscrizione accompagnatore € ...………………... 伴走者参加料
Suppl. camera singola € …………………...
シングルルーム希望料
Tras. 2° bagaglio e succ. € …………………...
追加荷物搬送料
Totale € ……………………
ここまでの小計
Sconto (art.17) € ………………….
規定の第17条を参照の上、割引があれば金額を記入
Totale iscrizione € ……………………
合計額（割引額を差し引いた金額）
合計額（割引額を差し引いた金額）
Allego quale quota di prepre-iscrizione (art.16) la somma di（事前登録費用金額）
di（事前登録費用金額）
①€ ……..…………………… a mezzo:
規定の第16条をご確認ください。通常は350ユーロとなります。
②以下の中から支払い方法をご選択のうえ、□にチェックしてください。
Assegno bancario e/o circolare
銀行手形
Contante
現金
Bonifico bancario:
銀行送金
UBI - Banca Popolare di Ancona
Agenzia: PG S. Andrea delle Fratte
Sportello: San Martino in Campo (PG)
Intestato a: MOTO CLUB VETERAN “SAN MARTINO”
IBAN: IT93Z0530803001000000001588
bic swift: BLOPIT22
Allego al presente modulo d'iscrizione: （添付書類についての確認欄）
添付書類についての確認欄）
添付書類について□にチェックを入れてください。
n. 2 foto della moto (destra e sinistra)
バイクの写真2枚（左右両側から1枚ずつ）
n. 2 foto tessera del partecipante
参加パス用参加者の顔写真 2枚
n. 2 foto tessera del passeggero
同乗者用参加パスの顔写真 2枚
n. 1 foto tessera dell’accompagnatore
fotocopia della patente di guida
certificato di sana e robusta costituzione
Data…………………（記入した年月日）
伴走者用顔写真
国際運転免許証のコピー
1枚
1枚
健康診断書
.Firma…………..………………….. （記入者の署名）

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