造影CT検査のご案内(依頼検査） ID 生年月日 1／3 性 カナ 氏名 様 検査日 依頼医 予約時間 検査内容 １、あなたの検査日は、上記の通りです。 当日は１階玄関ホールの新患受付においでください。予約時間に遅れないよう、時間に余裕を持って おいでください。検査の都合上、多少時間が前後することもあります。 ２、造影剤を使用します。予定時刻の直前は食べたり飲んだりしないてください。 午前に予約の方は、検査日の朝食を絶食にしてください。 午後に予約の方は、検査日の昼食を絶食にしてください。 ただし、少量の水分であればお飲みいただいて結構です。 ３、検査は予約制になっております。 ご都合で予約時間に遅れる場合、来院できない場合は、レントゲン室までご連絡ください。キャンセル は受けられますが、予約日の変更については紹介元へご相談ください。 ４、下記の注意事項を読み、該当する点があれば紹介元にご相談ください。 アレルギー体質の方、喘息の既往歴のある方は、検査予約時にお申し出下さい。高血圧や心臓の薬 を服用している方は、検査の２～３時間前までに服用してください。 過去に造影剤を使用した検査を受けたことがあり、その際にじんましん、発疹が出たり、気分が悪く なったりした方は、主治医にご相談ください。 埋込み型心臓ペースメーカ及び埋込み型除細動器を使用されている方は、依頼検査を受けられませ ん。 検査の際は、義歯、アクセサリー、時計、カイロや湿布等を外して頂きます。また、必要に応じて、検査 着に着替えて頂きます。 妊娠または妊娠の可能性のある方は、紹介元にご相談ください。 糖尿病治療中の方は、少量の固形のブドウ糖であれば摂取可能です。 低血糖発作の時には速やか にブドウ糖を摂取してください。 千葉県立佐原病院 （代）０４７８-５４-１２３１ 造影CT検査を受けられる皆様 ID 2／3 検査日 カナ 氏名 依頼医 安全に検査を行うために問診を行います。下記の質問にお答え下さい。ご本人による問 診が困難な場合は、原則として同伴の方にご記入をお願い致します。 ①体重をご記入ください。 ②今までに造影剤を使用した検査を受けたことがありますか。 「はい」と答えた方にお聞きします。 a.検査後に気分が悪くなったことがありますか。 b.検査後にじんましん、発疹ができたことがありますか。 Kg はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ ③甲状腺機能亢進症（バセドウ病）がありますか。 はい ・ いいえ ④気管支ぜんそくはありますか。治療中ですか。 はい ・ いいえ ⑤アレルギー性の病気や体質はありますか。 はい ・ いいえ （ ） ⑥飲み薬や注射薬で具合が悪くなったことはありますか。 はい ・ いいえ （ ） ⑦重篤な心障害はありますか。 はい ・ いいえ ⑧重篤な腎障害はありますか。 はい ・ いいえ ⑨経口糖尿病薬を服用していますか。 はい ・ いいえ （ ） ⑩下記に該当する病気がありますか。 はい ・ いいえ マクログロブリン血症 ・ 多発性骨髄腫 ・ テタニー・ 褐色細胞腫 ⑪現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか。 はい ・ いいえ ⑫アルコール綿でかぶれたりすることがありますか。 はい ・ いいえ ⑬その他、気になることがあれば下記に記入してください。 （ ） 上記の内容が確認できたら署名してください。 平成 年 月 日 ご本人の署名： （代理人署名： ） 確認者 千葉県立佐原病院 ㈹０４７８-５４-１２３１ 放射線科 造影剤の使用に関して ID 生年月日 3／3 性 カナ 氏名 様 依頼医 造影剤の説明 検査当日、あなたが受ける検査では、ヨード系造影剤という検査薬を使用します。造影 剤を用いることにより、病気の状態をより正確に診断することができます。造影検査時に は医師立会いのもとで検査を実施します。CT室には救急器具や薬品が備えられてお り、不測の事態に対応できる体制で実施します。 軽い副作用：吐き気、動悸、頭痛、かゆみ、くしゃみ、発疹などです。これらは治療を要 さないか、１～２回の投薬や注射で回復するものです。このような症状が発生する頻度 は、100人につき5人以下です。 重い副作用：呼吸困難、意識障害、ショックなどです。このような副作用は、特別な救命 処置と治療となります。このような重篤な副作用が発生する頻度は、２,000人につき１人 以下です。 非常にまれ（20万人～40万人に１人以下）ですが、病状や体質によっては、造影剤に よる副作用や合併症で死亡する場合もあります。 造影剤を注入すると、体が熱くなることがありますが、造影剤による一時的な刺激であり 心配ありません。 造影剤を機械により自動的に注入するため、血管外に一部の造影剤が漏れることがあ ります。注射した部位が腫れたり、痛みを伴うこともあります。ほとんどの場合は時間が たてば自然に吸収されますので心配ありませんが、漏れた量が非常に多い場合には 処置が必要となることもあります。 検査後について：検査後、造影剤は尿として排泄されます。排泄を促進させるため、検 査後は水分（水・お茶など）を多めにおとりください。水分制限されている方、同日に他 検査のある方はスタッフに確認してください。検査終了後、数時間から数日にかけて遅 発性副作用（じんましん、発疹、掻痒感、吐き気、脱力感など）があらわれることがありま す。何らかの症状がみられましたら当院外来までご連絡ください。 千葉県立佐原病院 （代）０４７８-５４-１２３１
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