様式（PDF形式）

＜記入についての注意点＞
1.
記入例に従って A4 用紙にご記入ください．上下左右に 20 ㎜の余白を残し
てください．
2.
履歴書（様式１）
①
学歴欄には高等学校卒業相当以降の学歴を記載してください．
②
職歴欄には所属施設，部署，職名を記載してください．留学等につい
ても記載してください．
③
資格・免許については資格名および番号を記載してください．専門医，
所属施設での資格も含めてください．
④
所属学会については役員（理事，評議委員，代議員など）である場合
には期間を含めて括弧内に記載してください．
⑤
その他の欄には上記以外の活動について記載してください．学会等に
おける委員会活動，雑誌等の編集員，医学教育に関する委員，所属施
設内での委員会活動などを含めてください．
⑥
賞罰には社会活動等による表彰も含めて記載してください．研究につ
いての表彰は様式 14 に記載してください．
⑦
年
月は西暦を用いてください．
3.
推薦書（様式２）推薦者の署名・捺印が必要です．
4.
業績目録
①
様式に従い目録を作成してください．１原著-欧文（様式３），２原著和文（様式４），３総説-欧文（様式５），４総説-和文（様式６），症例
報告-欧文（様式７），５症例報告-和文（様式８），６他の形式の論文欧文（様式９），７他の形式の論文-和文（様式 10），８著書（様式 11），
９学会発表-国際（様式 12），10 学会発表-国内（様式 13），11 研究に
ついての表彰（様式 14），12 その他の発表（様式 15）に分けてそれぞ
れを別葉に年代順に通し番号を付けて記載してください．
②
業績には印刷媒体のない電子ジャーナルも含めてください．
③
査読を経て掲載された論文については先頭の通し番号に括弧を付けて
ください．例：[18]
④
発行年および発表年は西暦で記載してください．
⑤
業績の記入は著者名（共著の場合は全員を論文の表記と同じ順番で），
表題名，誌名，巻，頁（初め-終わり），発表年の順で記載してください．
誌名は Journal Citation Report の Abbreviated Journal Title を用い
てください．Journal Citation Report に登録されていない場合は
PubMed の NLM Title Abbreviation に従って下さい．それ以外の場合
は略せずに記載して下さい．
⑥
著書の場合は著者名（共著の場合は全員を論文の表記と同じ順番で），
表題，頁（初め-終わり），出版社，出版社の所在，発表年の順で記載し
てください．分担執筆，編集，監修などは最後に括弧書きを加えてく
ださい．
⑦
共著者がある場合は掲載順に記載し，本人のところにアンダーライン
を付けてください． corresponding author の場合は (C) ， equal
contribution の場合は（E）と本人名の後ろに追加，記入してください．
⑧
受理されているが発表前の論文については受理を証明できる書類を添
付する必要があります．
⑨
他の形式の論文-欧文（様式９），他の形式の論文-和文（様式 10）には
short communication, letter to the editor など原著，症例報告，総説
に分類しにくい論文等を含めてください．大規模研究の appendix に名
前が入っているものや，protocol paper に名前があるものなども含めて
ください．様式９と様式 10 においてはそれぞれの論文の記載事項の最
後に括弧書きで種類を記入してください．
⑩
雑誌によっては short communication であっても原著に相当する内容
のであったり，症例報告相当であったりすることがあります．どちら
にリストアップするかの選択が困難な場合はありえます．その際は候
補者の判断によって適切と思われる様式にリストアップし，それぞれ
の論文の記載事項の最後に括弧書きで種別を記載してください．
⑪
様式３から様式 11 に記載の業績については別刷りまたはコピーを提出
してください．返却は選考終了後となりますのでご了承ください．
⑫
学会発表-国際（様式 12）では共同演者を含む発表の全て，学会発表国内（様式 13）では筆頭での発表のみを記載してください．学会・研
究会における特別講演・招待講演，シンポジウム，教育講演，セミナ
ーを記載してください．一般演題の記入は不要です．
⑬
その他の発表（様式 15）には学術論文以外の記事や文章，マスコミで
の発表，市民公開講座，地方・地域レベルでの講演などを分かりやす
く記載してください．
5.
Impact Factor（IF）, Citation Index（CI）等の一覧表
①
IF を有する欧文の論文について原著（様式 16），総説（様式 17），症
例報告（様式 18），その他（様式 19）に分け，様式に従って記載して
ください．IF が 0 の論文については記入しないでください．
②
記入は発表年順とし，それぞれの業績目録に記載した通し番号を記入
してください．著者順位の欄には First Author (F)，Second Author (S)，
Third Author (T)，Last Author (L)，それ以外の順番の場合は空欄とし
てください．貢献度の欄には corresponding Author (C), Equal
Contribution (E)を記入してください．それ以外の場合は空欄として
ください．
③
まとめ（様式 20）を様式 20-1 から様式 20-4 に記載してください．
④
番号は業績目録の番号を転記，誌名等は Journal Citation Report の
Abbreviated Journal Title を用いてください．
⑤
IF は Journal Citation Report の最新版を利用してください．
⑥
CI は最新の Scopus を利用し，確認日を記載してください．
6.
治験業績（様式 21）は様式に従って記載してください．
7.
特許業績（様式 22）は様式に従って記載してください．
8.
競争的研究費獲得実績（様式 23）
①
分担金額は個人に配分された金額を記入してください。個人に配分さ
れていない場合は、総額を研究者数で割り，１人当たりの金額を算出
してください．
②
複数年度にわたり採択された研究種目は，各年度に配分された金額を
記入してください．複数年度分が一括して配分されている場合は，配
分年数で割った金額をそれぞれの年度に記入してください．
9.
医学教育実績ならびに抱負（様式 24）を 1500 字程度で記載してください．
10. 研究ならびに教室運営に関する抱負（様式 25）を 1500 字程度で記載して
ください．
11. 自薦論文（様式 26）
①
原著論文の中から５編を選び，選択した理由を記載してください．
②
それぞれの論文について内容を 800 字程度で簡潔に記載してください．
12. 診療実績（様式 27）は指定された様式に従って記入して下さい．
13. 診療に関する抱負（様式 28）を 1500 字程度で記載してください．
様式１
履歴書
ふりがな
くるめ
(20
年
月
日現在)
いちろう
印
氏名：
久留米一郎
○
生年月日（西暦）：
年齢：満
歳
勤務先：久留米大学医学部内科学講座
顔写真
現職名：久留米大学准教授
所在地：〒830-0011
福岡県久留米市旭町 67
電話番号：（0942）35-3311
ファックス：（0942）35-3311
携帯番号：（090）9423-3311
e-mail： [email protected]
現住所：
〒830-0001 久留米市櫛原町 1-1-1
電話：0942-35-3311
学歴：
FAX：0942-35-3311
1992 年 3 月
久留米大学附設高等学校卒業
1994 年 4 月
久留米大学医学部入学
2000 年 3 月
同
2002 年 4 月
久留米大学大学院医学研究科入学
2006 年 3 月
同
卒業
修了
学位：
医学博士（久留米大学
甲第 2014 号）
職歴：
2000 年 5 月
久留米大学医学部附属病院，内科，研修医
2005 年 10 月
久留米公立病院，内科，医師
2008 年 5 月
米国ユニバーシティ大学内科講座に内科の研究の目的で
留学，客員教授（1 年 2 ヶ月間）
2010 年 7 月
久留米大学医学部内科学講座，助教
2010 年 10 月
久留米大学医学部内科学講座，講師
2012 年 4 月
久留米大学医学部内科学講座，准教授
現在に至る
資格・免許：2000 年 5 月
第○○回医師国家試験合格
医師免許証（第 123456 号）
2006 年 10 月
日本内科学会認定医（認定番号：78910 号）
2008 年 1 月
久留米大学臨床試験登録医（第 456 号）
2010 年 9 月
がん治療認定医（第 987654321 号）
2012 年 10 月
久留米大学指導医講習会修了（第 02468 号）
所属学会：
2000 年 6 月-現在
日本内科学会
（代議員：2006 年-現在）
（国内）
2008 年 4 月-現在
日本神経内科学会
（評議員：2012 年-現在）
2010 年 10 月-現在
日本精神内科学会
所属学会：
2008 年 6 月-現在
米国内科学会
（国際）
2009 年 4 月-現在
欧州内科学会
賞罰：
なし
その他：
2000 年 6 月-現在
内科連合連絡会（理事：2006 年-2008 年）
（国内）
2008 年 4 月-現在
神経内科学会雑誌編集委員（2012 年-現在）
2010 年 10 月-現在
日本精神内科学会安全管理委員（2012 年-現在）
2010 年度
日本内科学会総会
2012 年度-現在
久留米市内科連合会
2012 年度-現在
久留米大学医学部教務委員会委員
（評議員：2012 年-現在）
事務局長
世話人
様式 3（記入例）
（候補者名久留米一郎）
業績目録・原著・欧文
[1]
Koura S, Kurume I(C), Chikugo H, Asakura N, Omuta S:
Quantitative evaluation of light scattering intensities of the crystalline lens for radiation
related minimal changes in interventional radiologists: A cross-sectional pilot study.
ANN INTERN MED 25(3): 95-100,2002
[2]
Chikugo H, Kurume I(E), Koura S, Asakura N, Omuta S:
Quantitative evaluation of light scattering intensities of the crystalline lens for radiation
related minimal changes in interventional radiologists: A cross-sectional pilot study.
EUR J CLIN INVEST 25(3): 95-100,2003
3
Kurume I, Chikugo H, Koura S, Asakura N, Omuta S:
Quantitative evaluation of light scattering intensities of the crystalline lens for radiation
related minimal changes in interventional radiologists: A cross-sectional pilot study.
NEW ENGL J MED 25(3): 95-100,2004 (Short Communication)
4
留意点
①
査読を経て掲載された論文については先頭の通し番号に括弧を付けてください．
例：[18]
②
tab を用いて先頭をそろえてください．
③
業績の記入は著者名（共著の場合は全員を論文の表記と同じ順番で）
，表題名，誌
名，巻，頁（初め-終わり），発表年の順で記載してください．
④
著書の場合は著者名（共著の場合は全員を論文の表記と同じ順番で），表題，頁（初
め-終わり），出版社，出版社の所在，発表年の順で記載してください．分担執筆，
編集，監修などは最後に括弧書きを加えてください．
⑤
共著者がある場合は掲載順に記載し，本人のところにアンダーラインを付けてく
ださい．corresponding author の場合は (C)，equal contribution の場合は（E）
と本人名の後ろに追加して，記載してください．
様式 4（記入例）
（候補者名久留米一郎）
業績目録・原著・和文
1
久留米一郎, 筑後浩, 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
胃癌の早期発見における超音波診断の役割
胃の超音波 25(3): 95-1000,2004
[2]
筑後浩，久留米一郎(C), 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
胃癌の早期発見における超音波診断の役割
胃の超音波 25(3): 95-1000,2005
3
筑後浩，久留米一郎, 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
胃癌の早期発見における超音波診断の役割
胃の超音波 25(3): 95-1000,2006
様式 7（記入例）
（候補者名久留米一郎）
業績目録・症例報告・欧文
[1]
Kurume I, Chikugo H, Koura S, Asakura N, Omuta S:
Long-term follow-up of radiation induced cataract.
NEW ENGL J MED 25(3): 95-100,2002
[2]
Chikugo H, Kurume I(C), Koura S, Asakura N, Omuta S:
Long-term follow-up of radiation induced cataract.
AM J MED 25(3): 95-100,2003
3
Kurume I, Chikugo H, Koura S, Asakura N, Omuta S:
Long-term follow-up of radiation induced cataract.
EUR J CLIN INVEST 25(3): 95-100,2004
様式 8（記入例）
（候補者名久留米一郎）
業績目録・症例報告・和文
1
久留米一郎, 筑後浩, 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
腹部超音波検査で発見された早期胃癌の一例
胃の超音波 25(3): 95-1000,2004
[2]
筑後浩，久留米一郎(C), 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
腹部超音波検査で発見された早期胃癌の一例
胃の超音波 25(3): 95-1000,2005
3
筑後浩，久留米一郎, 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
腹部超音波検査で発見された早期胃癌の一例
胃の超音波 25(3): 95-1000,2006
様式 11（記入例）
（候補者名久留米一郎）
業績目録・著書
1
Kurume I:
Esophageal Cancer
The Book Company，London, 2000
2
Chikugo H, Kurume I,:
Lung Cancer
The Book Company，London, 80-90,2000 （分担執筆）
3
Kurume I, Chikugo H, Koura S, Asakura N, Omuta S:
Colon Cancer
The Book Store, Los Angels, 2003 （編集，分担執筆）
4
久留米一郎：
胃癌の全て
日本書院，福岡，2010
5
久留米一郎，筑後浩, 高良三郎, 朝倉紀之, 大牟田志郎:
食道癌の治療
医療出版，東京，2012 （編集，分担執筆）
記入例
IF, CI一覧表　論文
番号
5
8
15
21
25
30
32
Journal名
ANN INTERN
NEW ENGL J
GENDER MED
EUR J CLIN
AMYLOID
AM J MED
EUR J CLIN
MED
MED
（候補者名：久留米　一郎）
（CIの確認日：2014-06-23　）
（IFを有する論文のみを記載してください）
著者順位貢献度
INVEST
F
S
S
T
INVEST
L
C
E
IF
CI
13.976
51.685
1.69
3.365
4.436
4.768
3.365
番号は業績目録の番号を転記してください．
掲載雑誌名等はJournal Citation ReportのAbbreviated Journal Titleを用いてください．
著者順位，貢献度はプルダウンメニューからえらび，該当しない場合は空欄としてください．
著者順位：First Author (F), Second Author (S), Third Author (T), Last Author (L)
貢献度：Corresponding Author (C), Equal Contribution (E)
IFはJournal Citation Reportsの最新版を利用，CIはScopusを用いて下さい．
発表年
30
70
10
5
60
25
15
2005
2006
2007
2007
2008
2009
2010
様式23
（候補者名　）
競争的研究費獲得実績
金額は各年度分を記入してください（千円）．
交付金額は候補者に配分された金額を記入してください．
年度
研究費総額
交付金額
2014
文部科学省科学研究費（基盤B） *********に関する研究
文部科学省科学研究費（基盤B）＃＃＃に関する研究
○○財団委託研究費
＆＆＆＆についての研究
研究費の名称
研究課題
代表・分担
代表
分担
代表
1,000,000
1,000,000
100,000
900,000
500,000
100,000
2015
文部科学省科学研究費（基盤B） *********に関する研究
文部科学省科学研究費（基盤B）＃＃＃に関する研究
代表
分担
900,000
1,000,000
800,000
300,000
2016
文部科学省科学研究費（基盤A）％％％％についての研究
代表
50,000
50,000
様式１
履歴書
(20
年
月
日現在)
ふりがな
氏名：
生年月日（西暦）：
年齢：満
歳
勤務先：
印
○
写真
パスポート写真サイズ
現職名：
所在地：〒
縦 4.5cm ×
電話番号：（
）
-
携帯番号：（
）
-
ファックス：（
）
横 3.5cm
-
e-mail：
現住所：
〒
電話：
学歴：
FAX：
年月日
学位：
職歴：
年月日
現在に至る
資格・免許：年月日
所属学会：
年月-現在
（国内）
所属学会：
年月-現在
（国際）
賞罰：
なし
その他：
年月-現在
第
回医師国家試験合格
医師免許証（第号）
様式２
推薦書
候補者の所属・現職名：
候補者氏名：
推薦理由：
年
月
日
推薦者の所属・職名
推薦者の氏名
印
○
様式 3
（候補者名
業績目録・原著・欧文
1
）
様式 4
（候補者名
業績目録・原著・和文
1
）
様式 5
（候補者名
業績目録・総説・欧文
1
）
様式 6
（候補者名
業績目録・総説・和文
1
）
様式 7
（候補者名
業績目録・症例報告・欧文
1
）
様式 8
（候補者名
業績目録・症例報告・和文
1
）
様式９
（候補者名
業績目録・他の形式・欧文
1
）
様式 10
（候補者名
業績目録・他の形式・和文
1
）
様式 11
（候補者名
業績目録・著書（欧文・和文とも）
1
）
様式 12
（候補者名
業績目録・学会発表・国際
1
）
様式 13
（候補者名
業績目録・学会発表・国内
1
）
様式 14
（候補者名
業績目録・表彰（国内外とも）
1
）
様式 15
（候補者名
業績目録・その他（国内外とも）
1
）
様式16
IF, CI一覧表　原著
番号
Journal名
（候補者名　）
（CIの確認日　）
（IFを有する論文のみを記載してください）
著者順位貢献度
IF
CI
発表年
様式17
IF, CI一覧表　総説
番号
Journal名
（候補者名　）
（CIの確認日　）
（IFを有する論文のみを記載してください）
著者順位貢献度
IF
CI
発表年
様式18
IF, CI一覧表　症例報告
番号
Journal名
（候補者名　）
（CIの確認日　）
（IFを有する論文のみを記載してください）
著者順位貢献度
IF
CI
発表年
様式19
IF, CI一覧表　他の形式
番号
Journal名
（候補者名　）
（CIの確認日　）
（IFを有する論文のみを記載してください）
著者順位貢献度
IF
CI
発表年
様式20-1
（候補者名　）
①IFのまとめ（全てのIFの合計を記載）
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
②corresponding authorの論文についてIFを①より抜粋して記載
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
③equal contributionの論文についてのIFを①より抜粋して記載
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
④CIのまとめ
原著
総説
症例報告
全てのCI
IF有り論文のCI
筆頭著者のCI
最終著者
合計
最終著者
合計
最終著者
合計
その他
（CIの確認日　）
合計
様式20-2
（候補者名　）
①最近５年間のIFのまとめ（全てのIFの合計を記載）
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
②最近５年間のcorresponding authorの論文についてIFを①より抜粋して記載
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
③最近５年間のequal contributionの論文についてのIFを①より抜粋して記載
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
最終著者
合計
最終著者
合計
最終著者
合計
様式20-3
（候補者名　）
①和文論文数のまとめ
筆頭著者
第２著者
第３著者以下
最終著者
合計
第２著者
第３著者以下
最終著者
合計
第２著者
第３著者以下
編集
監修
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
②最近５年間の和文論文数のまとめ
筆頭著者
原著
総説
症例報告
他の形式
合計
③著書のまとめ
筆頭著者
欧文
和文
合計
合計
様式20-4
（候補者名　）
①国際学会での発表数のまとめ
筆頭演者
第２演者以下
筆頭演者
内最近５年分
特別講演・招待講演
シンポジウム
教育講演
セミナー
一般演題（口演）
一般演題（ポスター）
合計
②国内学会での発表数のまとめ
特別講演・招待講演
シンポジウム
教育講演
セミナー
合計
合計
内最近５年分
様式 21
（候補者名
）
治験業績
1
治験責任医師
番号
治験課題名
症例数
実施期間
治験課題名
症例数
実施期間
１
２
３
４
５
2 治験分担医師
番号
１
２
３
４
５
様式 22
（候補者名
）
特許等業績
1
出願したもの
番号
種別
名称
発明者
出願者
出願日
公開日
１
２
３
４
５
2 権利化されたもの
番号
１
２
３
種別
名称
発明者
権利者
登録日
様式23
（候補者名　）
競争的研究費獲得実績
金額は各年度分を記入してください（千円）．
交付金額は候補者に配分された金額を記入してください．
年度
研究費の名称
研究課題
代表・分担研究費総額
交付金額
様式 24
（候補者名
医学教育実績ならびに抱負（1500 字程度）
）
様式 25
（候補者名
研究ならびに教室運営に関する抱負（1500 字程度）
）
様式 26-1
（候補者名
自薦論文（１）
[選定理由]
[要旨(800 字程度)]
）
様式 26-2
（候補者名
自薦論文（２）
[選定理由]
[要旨(800 字程度)]
）
様式 26-3
（候補者名
自薦論文（３）
[選定理由]
[要旨(800 字程度)]
）
様式 26-4
（候補者名
自薦論文（４）
[選定理由]
[要旨(800 字程度)]
）
様式 26-5
（候補者名
自薦論文（５）
[選定理由]
[要旨(800 字程度)]
）
様式 27
（候補者名
）
診療実績
１．臨床経験
年
ヶ月
２．外来（ここ３年間の平均数）
＜担当日＞
（
）回／週
＜患者数＞
新患
再来
専門外来（
）
計
＜内訳＞
皮膚がん
良性疾患
感染症
良性腫瘍
外傷（熱傷を含む）
約（
約（
約（
）人／週
）人／週
）人／週
約（
）人／週
約（
約（
約（
約（
約（
約（
約（
約（
約（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）人／週（
）％
）％
）％
）％
）％
）％
）％
）％
）％
３．最近３年間の得意専門分野における診療実績
（
（
（
）例
）例
）例
４．最近３年間の手術数（別紙の手術例報告書に過去３年間の内容を記載して下さい）
執刀
指導
皮膚がん
リンパ節郭清を要しない（
）例
（
）例
リンパ節郭清を要する（
）例
（
）例
良性疾患
腫瘍
外傷（熱傷を含む）
難治性潰瘍、感染創
計
（
（
（
（
（
）例
）例
）例
）例
）例
（
（
（
（
（
）例
）例
）例
）例
）例
（
）例
（
）例
５．その他、強調したい診療実績などがあればお示し下さい。
様式 28
（候補者名
診療に関する抱負（1500 字程度）
）
別紙
手術例報告書（過去３年間）
番号
手術年月日
年齢
性別
疾患名
手
術術式
手術時間
※過去３年間（平成 23 年 4 月 1 日～平成 26 年 3 月 31 日）に本人が執刀または指導した手術
症例を記入してください。
※本人が執刀したものは番号欄に○を付し、過去 3 年間で年間 10 例ずつ代表的な手術の手術
記録の写しを添付してください。
※術式別に区分して記載してください。

Download Report