平成26年度長沼CC 利用サークル・団体（登録）調査票

平成２６年度長沼 CC 利用サークル・団体（登録）調査票
団体名
（サークル名）
会員内訳
提出日
ふりがな
区分
男
女
計
小学生以下
年
月
日
サークル No
分類コード
一般
合計
中・高生
名
名
名
平成
名
名
名
名
名
名
名
名
名
ふりがな
代
表者
氏名
住所
電話
〒（
－
）
ふりがな
指
導者
氏名
住所
電話
〒（
－
□定期利用
活動予定日
（該当箇所を☑）
利用予定室名
（複数回答不可）
）
□不定期（随時）利用
曜日 □第１週 □第２週 □第３週 □第４週 □第５週
※おもに、利用する部屋を１つだけチェックして下さい
□ 多目的室
□ 講習室
□ 料理実習室
□ 大広間
□ 創作室
□ 音楽室
□ 和室
□ サークル室
□ 集会室
□ 会議室
※おもに、利用する時間帯をチェックして下さい。（2 コマ連続して希望の場合は、2 箇所にチェックして下さい）
予定時間
□ 午前 9 時～午前 11 時
□ 午後 3 時～午後 5 時
□ 午前 11 時～午後 1 時
□ 午後 5 時～午後 7 時
会
費
有・無
月額
円
入
会金
有・無
入会金
円
講師謝礼
有・無
月額
円
会員募集
□ 午後 1 時～午後 3 時
□ 午後７時～午後 9 時
□する・ □しない
ポスターの掲示
□希望する･□希望しない
（会員募集用）
※希望する場合は、1 部添付して下さい
会
則
□有・□ 無
※有のときは、１部添付してください
出来るだけ詳しく記入してください
活動内容
問い合わせ等
があった場合
の連絡の可否
□ 代表者・指導者とも可
□ 代表者のみ可
□ 不可
サークル一覧表へ
の掲載
□希望する･□希望しない
■この利用団体（登録）調査票は、当施設を利用する団体を把握するため、毎年提出していただきます。
■本調査は、以下の場合に利用させていただきます。
①当センターの利用サークル団体として、登録します。
②調査票をもとに、サークル一覧表を作成します。
③サークル一覧表は、サークル入会希望者への案内、行政上必要な団体等に提出、ホームページへ
の掲載をします。
④調査票は、サークル代表者会議、コミュニティまつり等の案内に利用します。
（注 1）代表者と指導者は兼ねられません。
（注 2）記載内容に変更があった場合は、速やかに受付まで連絡して下さい。
会員名簿
サークル名：
No.
名
氏
区
分
サークル No：
千葉市在住・在勤
住所（町名までは必須）
1
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
2
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
3
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
4
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
5
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
6
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
7
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
8
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
9
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
10
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
11
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
12
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
13
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
14
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
15
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
16
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
17
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
18
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
19
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
20
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
21
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
22
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
23
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
24
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
25
□ 在住 □ 在勤
千葉市
区
長沼 CC 処理欄
市内
人
市外
電話番号（任意）
人
合計
人
★代表者の方は、氏名の前に（代表）と書いてください。
★区分 ⇒ A（３９歳まで）
B（４０～５９歳）
C（６０歳以上）を記載してください。
★千葉市在住・在勤の欄は、必ずどちらかに☑をして下さい。
★氏名・区分・住所は、必ず記入して下さい。電話番号は任意ですが、災害時には緊急連絡
が必要になる場合がありますので代表者は、必ず会員の電話番号を把握しておいて下さい。
（代表者以外の住所は、町名まで必ず記入して下さい。）
★本名簿は個人情報保護のため、大切に保管され、当 CC における事務利用に限りますの
で、事実と異なる記載をしないでください。また、行政を含む他機関等への利用もしません。
＜注＞２５名以上で用紙が不足する場合は、受付に申し出てください。

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