ファスティングマイスター検定申込書（通学） ID No ( 申込日付： 年 月 日 会場名： 開催日： 月 日 ) 主催 支部 本部 ふりがな 名 前 ふりがな 郵便番号 住 所 生年月日 都.道 府.県 西暦 年 日 （ 歳） 月 携帯番号 電話番号 ＦＡＸ番号 PCメールアドレス ＠ 携帯メールアドレス ＠ ご職業 ご紹介者 ファスティング経験 あり なし どちらかに○を付けてください 何で知りましたか？ 本・雑誌・ラジオ・WEBサイト（ ）・その他（ ） お振込（予定）日 月 日 お振込み方法 ゆうちょ銀行 ・ 三井住友 ・Paypal決済 お振込のご名義がご本人様名と異なる場合 は、振込名義の記載お願い致します。 ※会場名と紹介者名は省略せずに、必ずご記入ください。 【お振込について】 初級受講料 ５８，５００円 ①か②にお振り込みください。※必ず検定日より前にお振込み下さいますよう、お願い致します。 ①ゆうちょ銀行 ②三井住友銀行 店番：０１８ （記号10170） 種類：普通 田園調布支店（店番号２３７） 種類：普通 口座番号：３３８１７８８ 口座番号：１４８７０８７ （ゆうちょからゆうちょへお振込口座は３３８１７８８１） 名義：イッパンシャダンホウジン 名義：イッパンシャダンホウジン ブンシセイゴウイガクビヨウショクイクキョウカイ ブンシセイゴウイガクビヨウショクイクキョウカイ 03-6659-3681 までFAX又は [email protected] までメールに添付してご返送ください。 ※ご入金後の代金につきましてはご返金致しかねますのでご注意下さい。 協会使用欄 入金確認 テキスト ディプロマ ※会場内での政治及び宗教活動や商品営業等などの勧誘は 固くお断りいたしておりますので必ずお守りください。 ▼ FAX:03-6659-3681 メール：[email protected] ▼
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