ＢＣ新規登録申請書および初回商品の注文書本社記載欄会員ID 契約日 ※ＢＣの新規登録条件等をご確認の上、ご申請ください。 ※０１ポジションの基本情報を元に作成されますので、ご変更等がある場合は、別途【登録内容の変更届】を併せてご提出ください。１お名前（法人名）２申請日年月日ご申請者様情報をご記入ください本人の自筆により、本名をご記入ください。会員番号ご注文のスタイルとポジション指定 ※ポジションはＢＣ登録後、直ちに決定致します。正確にご記入ください。ポジション指定ご注文のスタイルオートシップ注文・個別注文配置指定会員ID 氏名左右 TEL ※ ポジション指定の無い場合、およびご指定のポジションがすでにうまっている場合は、システムにより自動配置となります。 ※ 一度決定したポジションの変更はできませんので、ご記入には十分ご注意ください。 3 ご注文商品 4 ※ご希望の商品にチェックを入れてください。 ※ＢＣはベースセンターのことでご申請者様の追加ポジションのことです。ＢＣはボーナス会員のみが有する権利です。商品名商品代金(税込) [GP] 数量フォーチュン ( ドリンク 1本) 12,350円 [10,000GP] ハピネス２本セット (タブレット 2本) 12,350円 [10,000GP] フリーマ (美容ジェル 1本) 12,350円 [10,000GP] 本セット本ハピネス１本 (タブレット 1本) 6,700円 [ 5,000GP] 本 AMAHA ヘッドケアシャンプー 3,670円 [ 2,500GP] 本 1本 AMAHA ヘッドケアトリートメント 1本 3,670円 [ 2,500GP] 本ジェラム(ｱﾐﾉｸﾚﾝｼﾞﾝｸﾞ&ｳｫｯｼﾝｸﾞ) 1本 4,860円 [ 2,700GP] 本お支払方法小計配送料円円円 3,000円 800円円円円円 ※[初回 2か月分]を選択された場合、初回商品に2か月目商品を同梱してお届けします。配送料は800円のみとなります。 ※オートシップ注文をお選びになりましたら、３か月目以降のお支払い方法もお忘れなくチェック願います。３か月目以降１か月目２か月目初回２か月分振込 or 代引き ※お支払金額（初回１か月分 3 ＋ 2か月目の商品代金）振込代引き ※お支払金額（ 5 登録料初回のお支払い合計金額合計金額　円 3 ） 2 か月目の配送料は無料銀行口座引落し ※ 引落し手数料は無料です振込代引き代引き ※「振込」をご希望の方は、「個別注文の申込書」でご注文ください。 ※代引き配送時にかかる「代引き手数料」および「銀行振込手数料」はお客様負担となります。 ※代引きの受取拒否には、代引き手数料および往復運賃として1,900円のキャンセル費用のご負担が生じます。 ※備考欄お振込控え貼付け欄「お振込控え」を糊またはテープで貼付けてください。口座名義オリヴィス株式会社三菱東京UFJ銀行四谷支店 ( 普 ) ０１３３５０７ゆうちょ銀行 0 0 1 4 0 - 8 - 3 5 9 0 7 8 本社記載欄書類提出先オリヴィス株式会社〒102-0085 東京都千代田区六番町６サンテビル２階 TEL:03-3265-3423 / FAX:03-3265-3424 ◆お振込みにかかる手数料はお客様負担となります。 ◆ご入金確認を迅速に行えるように、お振込控えの添付をお願い致します。 ◆ご入金確認後の出荷手配となります。 ◆ご注文者様名義でのお振込に限らせていただきます。本社受付日登録審査登録処理検証再検証出荷手配