ＡＣジャパン東京事務局 教材用広告作品貸出係宛 ＦＡＸ：０３-３５７１-７５６２ お申込み日： 年 月 日 ＡＣジャパン広告作品貸出申請書 貸出希望作品 希望素材 （丸で囲む） ① 作品名 （ 年） テレビＣＭ 新聞広告 ② 作品名 （ 年） テレビＣＭ 新聞広告 ※貸出は２作品までとさせていただきます。 ※ホームページに掲載されている作品名と作品年度をご記入下さい。 使用日 月 日 ※到着希望日がある場合は、到着希望日をご記入下さい。 ※使用日から１週間以内にご返却下さい。 学校（団体）名 ご担当者名 印 ※貸出希望者が学生の場合は、担任の ご先生の氏名・捺印をお願いします。 ｍａｉｌアドレス 学校（団体）ご住所 〒 － ＴＥＬ： 使用目的 （ 授業 ＦＡＸ： 講演会 その他 ）＊詳細を下記にご記入下さい。 【遵守事項】 使用は申請目的の１回だけとし、他の目的では使用しないで下さい。他人への又貸しや複製・転用・加工などは禁止します。 【注意事項】 広告作品の発送および返却費用は、申請者側のご負担とさせていただきます。 【素材返送・問い合わせ先】 〒104-0061 東京都中央区銀座7-4-17 電通銀座ビル ＡＣジャパン東京事務局 教材用広告作品貸出係 ＴＥＬ：０３－３５７１－５１９５ ＦＡＸ：０３－３５７１－７５６２ ＡＣジャパン返信欄 様 □ 月 日着日指定（料金着払い・宅急便）でお届け致します。 □ 以下の理由でお貸出しできません。ご了承下さい。 □ 現在、貸出中のため。 □ □ 申請が使 申請が使用日の２週間内であるため。 週間内 あ め □ その他 （ ） ＡＣジャパン担当： 記載日：２０ 年 月 日 ACジャパン 広告作品 利用報告書 作 品 名 *ホームページ掲載の作品名をご記入ください。 使用日 ２０ 年 月 日（ ） 授業での広告作品の取り上げ方について簡単に紹介してください。 小学生（低学年・中学年・高学年） 主 な 受 講 者 中学生/高校生（１年生・２年生・３年生） 大学生/専門学校生 成人（男女比/年齢層/職業など具体的に） ＊該当箇所を丸で囲んでください 受講者は広告作品のどこに関心をもちましたか？ □広告テーマに対して □出演者・音楽に対して □興味を示さなかった □その他 今後、取り上げてほしい公共広告のテーマを教えてください。 学校（団体）名 氏 名 印 電話/ＦＡＸ
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