20140601更新ヘルスケア倶楽部初回注文書【ヘルスフード製品】 ※必要箇所をご記入ください　※未成年の方はお買い求めいただけません　※本書面にご記入いただく個人情報は、製品をお届けするために利用いたします ※必ず自筆でご記入ください　※ヘルスケア倶楽部ご利用規約およびプライバシーポリシー(http://hcc.univashop.com/に記載)をご確認の上、お手続きください ※ヘルスケア倶楽部ダイヤル（0800-222-1114）・FAX（03-6230-2447）でもご注文をお受けしております。送信方向フリガナお名前私は本書面の提出をもってヘルスケア倶楽部会員規約およびプライバシーポリシーを理解し製品購入いたします。〒 ― 現住所都道府県連絡先電話番号 ― （必須）現住所と同じ〒 ※現住所と同一の場合は「現住所と同じ」にチェックしてください都道府県 ― 配送先電話番号お届け時間指定 ― 03－6230－2447 配送先住所 ― 指定なし午前中 (8~12時) ― 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 ※ 複数選択がある場合は早い時間帯でお届けいたします。※ お届け日はご指定いただけません。ご購入製品の選択 ※下記の項目ごとにご選択いただき「☑」または「○」してください。複数製品をご希望される場合でも、お支払い方法は1つのみとなります。その都度価格（1回のみ購入）製品名ヘルスフード製品 FAX送信先（必須）個数豆乳おからクッキー 1セット15袋入り 3,240円(税込) セットルテインキャンディ 1袋(50粒入り・ハッカ味) 1,080円(税込) 袋ユーグレナキャンディ 1袋(50粒入り・ウメ味) 1,080円(税込) 袋 ※1袋=8種類のフレーバーが各1枚計8枚入り (プレーン・パンプキン・黒胡麻・黒豆ココア・紅茶・キャラメル・オレンジピール・ショコラ) 初回のお支払い方法※1 クレジットカード決済※2 代金引換払い※3 事前振込払い※4 ※1　1回のご注文につき送料500円がかかります。注文合計金額5,400円（税込）以上は送料無料です。 ※2　クレジットカードはVIＳA、Ｍaster、ＪＣＢがご利用いただけます。　※3　代金引換払いをご選択された場合、1梱包につき代金引換手数料350円がかかります。 ※4　事前振込払いをご選択の方は、必ず「振込明細」を同封してください。有効期限クレジットカード番号　※VISAカード・Masterカード・JCBカードがご利用いただけます。クレジットカード情報 ※クレジットカード払いをご希望の方はご記入ください－－－ MONTH(月) ※ご本人名義のクレジットカード番号をご記入ください。省略せず、16桁のカード番号をすべてご記入ください。カード名義／ YEAR(年) 【注意！】　クレジットカードでご購入の場合はセキュリティ上、FAXによるご提出はお控えください。 ※カードに刻印されているローマ字の名義をご記入ください。この注文書をお渡しされる方は必ず事前にご記入ください弊社記 ID情報ー HCCID C 入欄郵送先：〒106-6035　東京都港区六本木1-6-1　泉ガーデンタワー35階　ナチュラリープラスヘルスケア倶楽部宛　TEL0800-222-1114