応募用紙 - 認定NPO法人 J.POSH 日本乳がんピンクリボン運動

「ママありがとう!母の日乳がん検診
J.POSH スマイルアップキャンペーン2014」
応募用紙
応募対象者 全国の高校生以上の学生(大学・大学院・専門学校・定時制・通信制を含む)
対 象 人 数 1,000名(抽選)
応 募 締 切 2014年4月23日(水)必着
※当選者には、認定NPO法人J.POSHから乳がん検診受診費補助キャンペーン
参加証付きの「J.POSH 母の日グリーティングカード」を送付いたします。
※当選発表は、グリーティングカードの発送をもって代えさせて頂きます。
(06-6962-0065)にて
応 募 方 法 応募用紙・下記枠内の必要事項を記入のうえ、郵送またはFAX
認定NPO法人J.POSH事務局「母の日キャンペーン2014係」宛に送付
※応募に関する注意事項
下記に該当する方は、マンモグラフィー検査は受診いただけませんのでご注意下さい。
・妊娠されている方 ・授乳中の方
送付先住所
〒538-0043 大阪市鶴見区今津南2丁目6番3号
認定NPO法人 J.POSH事務局 「母の日キャンペーン2014係」 宛
T e:
l 06−696 2−50 7 1 F ax: 06−6962−0065
UR L: h tt p: / /w w w .j - pos h. com E -mai:
l [email protected]
フリガナ
年 齢
氏 名
学 年
在 学 学 校 名
歳
年生
お母さんの名前
〒
住 所
連絡先電話番号(携帯番号等)
事務局記入欄
応募者の個人情報は、母の日キャンペーンの為だけに使わせて頂き、それ以外に使う事はありません。
認定NPO法人 J.POSH事務局 Fax番号:06−6962−0065