「ママありがとう!母の日乳がん検診 J.POSH スマイルアップキャンペーン2014」 応募用紙 応募対象者 全国の高校生以上の学生(大学・大学院・専門学校・定時制・通信制を含む) 対 象 人 数 1,000名(抽選) 応 募 締 切 2014年4月23日(水)必着 ※当選者には、認定NPO法人J.POSHから乳がん検診受診費補助キャンペーン 参加証付きの「J.POSH 母の日グリーティングカード」を送付いたします。 ※当選発表は、グリーティングカードの発送をもって代えさせて頂きます。 (06-6962-0065)にて 応 募 方 法 応募用紙・下記枠内の必要事項を記入のうえ、郵送またはFAX 認定NPO法人J.POSH事務局「母の日キャンペーン2014係」宛に送付 ※応募に関する注意事項 下記に該当する方は、マンモグラフィー検査は受診いただけませんのでご注意下さい。 ・妊娠されている方 ・授乳中の方 送付先住所 〒538-0043 大阪市鶴見区今津南2丁目6番3号 認定NPO法人 J.POSH事務局 「母の日キャンペーン2014係」 宛 T e: l 06−696 2−50 7 1 F ax: 06−6962−0065 UR L: h tt p: / /w w w .j - pos h. com E -mai: l [email protected] フリガナ 年 齢 氏 名 学 年 在 学 学 校 名 歳 年生 お母さんの名前 〒 住 所 連絡先電話番号(携帯番号等) 事務局記入欄 応募者の個人情報は、母の日キャンペーンの為だけに使わせて頂き、それ以外に使う事はありません。 認定NPO法人 J.POSH事務局 Fax番号:06−6962−0065
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