記 入 例 （注意） １．太枠内に日付，住所，氏名等を記入してください。 ２．郵便局（ゆうちょ銀行）を除く金融機関から振り込んでください。（ＡＴＭ,パソコン,携帯電話等からの振込みは行わないでください。） ３．金額を訂正したもの，鉛筆書きしたもの，金融機関の収納印がないものは無効となります。 ４．振込み後，納付確認書（Ａ票）及び領収書（Ｂ票）を受け取り，Ａ票，Ｂ票の所定欄に金融機関の収納印があることを確認してください。 ５．入学検定料納付確認書（Ａ票）は，他の出願書類とともに提出してください。 Ａ票 日付，氏名，住所，電話番号を記入してください。 大学への提出用となります。 平成27年度 入学検定料納付確認書 （大学提出用） 依頼日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 フ リ ガ ナ シンシュウ タロウ 志願者氏名 信 州 太 郎 〒 １．金融機関（郵便局 （ゆうちょ銀行）を除く） の収納印がない場合は 無効となります。 ２．金額を訂正したもの， 鉛筆書きは無効となり ます。 １２３－４５６７ 長野県○○市○○１－２－３ 住 所 学部コード K 4 取扱金融機関収納印 １２３４－５６－７８９０ ＴＥＬ - - 下記のとおり入学検定料として納付いたしました。 銀行 3ｹ所押印 千 金額 ￥ 円 支店 30000 信 州 大 学 イノベーション・マネジメント専攻 （振込み後，自分で切り離してください。） Ｂ票 依頼日 住 所 収納印があることを確 認してください。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 １２３－４５６７ 長野県○○市○○１－２－３ １２３４－５６－７８９０ ＴＥＬ - - 下記のとおり入学検定料として領収いたしました。 千 金額 ￥ 円 3 0 0 0 0 平成27年度 入学検定料 振込期間 はて学 １ 打部 マ電コ ス しー 空て ド けく（ てだ ２ 打さ桁 電い） し 。は てな氏 く お名 だ、頭 さ 姓部 いとに 。名連 の続 間し Ｃ票 4 取扱金融機関収納印 印 紙 3ｹ所押印 円 手数料 支店 （金融機関で切り離してください。） 取扱金融機関 へお願い K 銀行 信 州 大 学 電信扱 学部コード １．金融機関（郵便局 （ゆうちょ銀行）を除く） の収納印がない場合は 無効となります。 ２．金額を訂正したもの， 鉛筆書きは無効となり ます。 信 州 太 郎 志願者氏名 〒 （大切に保管してください）振込み後，金融機関の 平成27年度 入学検定料領収書 （志願者保管用） 振 込 依 頼 書 日付，氏名，住所，電話番号を記入してください。 領収書ですので，本人が保管してください。 勘定 ※ 科目 （取扱店保存） 平成 27 年 2 月 9 日 ～ 平成 27 年 2 月 20 日 円 依頼日 受 振込先 銀行 取 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 振込指定 金額 普通 1 7 5 2 8 1 3 コクリツダイガクホウジンシンシユウダイガク 国立大学法人信州大学 人 学部コード（２桁） K 志願者氏名（カタカナ） 4 シンシユウ タロウ 信 州 太 郎 志願者氏名（漢字） 〒 住 所 手数料 円 み ず ほ 銀 行 松 本 支 店 口座名 ご 依 頼 人 電信扱 １２３－４５６７ 長野県○○市○○１－２－３ ￥3 0 0 0 0 現金 内 訳 カタカナで氏名を記入して ください。 当店券 他店券 氏名，住所，電話番号を ※ 記入してください。 取扱金融機関収納印 １２３４－５６－７８９０ ＴＥＬ - - 信 州 大 学 3ｹ所押印 イノベーション・マネジメント専攻
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