入学検定料領収書（B票）

Ａ票
平成２９年度　入学検定料納付確認書
（大学提出用）
依頼日
平成　年　月　日
フリガナ
学部コード
１．金融機関（郵便局
(ゆうちょ銀行)を除く）
の収納印がない場合は
無効となります。
２．金額を訂正したもの，
鉛筆書きは無効となり
ます。
志願者氏名
〒
住
所
ＴＥＬ　-　下記のとおり入学検定料として納付いたしました。
A
4
取扱金融機関収納印
銀行
3ｹ所押印
千
金額
円
支店
￥3 0 0 0 0
信　州　大　学
（振込み後，自分で切り離してください。）
Ｂ票
依頼日
（大切に保存してください）
平成２９年度　入学検定料領収書
（志願者保管用）
平成　年　月　日
〒
住
所
ＴＥＬ　-　下記のとおり入学検定料として領収いたしました。
千
金額
円
￥3 0 0 0 0
学部コード
１．金融機関（郵便局
(ゆうちょ銀行)を除く）
の収納印がない場合は
無効となります。
２．金額を訂正したもの，
鉛筆書きは無効となり
ます。
志願者氏名
A
4
取扱金融機関収納印
印紙
銀行
3ｹ所押印
円
手数料
支店
信　州　大　学
（金融機関で切り離してください。）
電信扱
平成２９年度
入学検定料
振込期間
取扱金融機関
へお願い
受
平成　年　月　日
～
平成29年2月13日
振込指定
みずほ銀行
松本支店
国立大学法人信州大学
学部コード（２桁）
志願者氏名（カタカナ）
、
4
￥3 0 0 0 0
現金
コクリツダイガクホウジンシンシユウダイガク
人
。
ご
依
頼
人
金額
普通 1 7 5 2 8 1 3
口座名
A
手数料
電信扱
円
振込先
銀行
取
（
）
。
Ｃ票
平成29年1月31日
勘定 ※
科目
（取扱店保存）
円
依頼日
ー
はて学
１打部
マ電コ
スし
空てド
けく
てだ２
打さ桁
電い
しは
てな氏
くお名
だ頭
さ姓部
いとに
名連
の続
間し
振　込　依　頼　書
内
訳
当店
券
他店
券
志願者氏名（漢字）
※
〒
取扱金融機関収納印
住
所
ＴＥＬ　-　-
信　州　大　学
3ｹ所押印
本用紙に関するお問合せ
信州大学経理調達課（収入担当）
TEL ： 0263-37-2135

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