G 様式/ Form １ G.ecbo 海外インターンシッププログラム申請書 Application for G.ecbo Overseas Internship Program 平成 Date: 年 月 日 応募者情報/ Applicant’s Information ふりがな 氏名/ Name 研究科/Graduate School 所属/ 専攻/Division 学生番号/ Affiliation Student ID # 携帯電話/ 学年 Mobile phone School Year 住所/ Address メールアドレス/ Email Address G.ecbo 海外インターンシッププログラムに，下記の通り応募いたします。 I hereby apply for G.ecbo Overseas Internship Program as follows. １． 研修希望機関・企業/ Host Institutions or Companies to Apply 希望順位/ 企業・機関名/ The order Name of the host institution or of priority company 派遣希望期間/ Desired dispatch period 例/ Ex. 8 月中旬から，6 週間など From mid Aug, 6weeks etc. 費用補助について/ About financial support 該当項目をチェックしてください（複数可） Please tick the box where if applicable. □経費支援なしでも派遣を希望する 第１希望/ 1st choice Wish to be recommended even if there’s no financial support □旅費のみの支援でも派遣を希望する Wish to be recommended even if there’s only transportation fee support □旅費のみの支援の場合，派遣を希望 しない Cancel application if there’s only transportation fee support □経費支援なしでも派遣を希望する 第２希望/ 2nd choice Wish to be recommended even if there’s no financial support □旅費のみの支援でも派遣を希望する Wish to be recommended even if there’s only transportation fee support □旅費のみの支援の場合，派遣を希望 しない Cancel application if there’s only transportation fee support 記入欄，裏面へ続く Please fill out the backside as well → G.ecbo以外の専門ECBOプログラムへの併願 Are you applying for other ECBO program apart from G.ecbo? □ あり/Yes: [ ]ECBO □ なし/No ※「あり」の場合，以下を記入してください/ If ‘Yes’, please fill out the below. [ ] ECBOへの派遣を優先希望します/ I’d like to join [ ] ECBO as my first priority. 注） 記入にあたっては募集要項の「受入機関リスト」を参照してください。 Note: Please refer to the list of host institution attached to application guide as to deciding your desirable host institutions/companies ２． G.ecbo プログラムに参加中，助言・指導を受ける教員/Your advising faculty for G.ecbo program 所属研究科・講座/ Graduate Course 教員氏名/ Name of Faculty 承諾印/ Signature 1 2 ３． 添付書類（以下の書類を添付の上，提出してください）/ The following documents to be attached in submission ※書類が全てそろっていることを確認してから提出してください/ Please check all your required documents before submission. □（ａ） 志望理由書（別紙様式２，Ａ４用紙１～２枚程度）/ Purpose of Application written in English or Japanese (Form 2, 1-2 pages in A4 sheet） □（ｂ） 英語能力試験等の証明書の写し/ Copy of certificate of English proficiency □（ｃ） 指導教員の承諾書（別紙様式３）/ Academic supervisor’s approval of your application for G.ecbo Program (Form 3) □（ｄ） 学研賠加入確認書類 （保険料支払い領収書写し等）/ Proof of payment for “Third Party Liability Insurance Incident to Disaster and Accident & Insurance for Student Education and Research” (Receipt of insurance payment, etc.) 提供／回答された個人情報は，G.ecbo/i-ECBO プログラム参加学生選考，推薦に関る目的で利用するものであり， G.ecbo 参加学生に対する教員の助言指導についてのお願い この目的以外で利用または提供することはありません。／Personal information provided on this form will be used for the purpose of procedures of selection of program candidates and/or recommendation to the host institution only. G.ecbo プログラム運営委員長 肥後 靖 G.ecbo プログラムに対する日頃のご協力に感謝申し上げます。今般の学生応募承諾にあたり一筆申し 上げます。 G.ecbo プログラムは実質的に海外インターンシップをプロモートするものですが，教育プログラムの 一種であることは学内でもオーソライズされております。海外インターンシップのみならず，その前後 に実施される研修・研究を通じて，自身の修士あるいは博士研究の一助とすることが本来の趣旨ですの で，単なる業務体験型の海外インターンシップとは異なり，研究的側面も持ったインターンシップと位 置付けられております。そのため，当該学生が G.ecbo プログラムに合格したあかつきには，研修・研究 計画策定にあたっての専門的指導，インターン中の活動状況把握及び帰国後の活動成果の確認等，プロ グラムの各段階において先生方の積極的参加および助言が必要になります。このように当該学生の本プ ログラム参加にあたっては先生方にも重要な役割を担っていただくことになりますこと，ご了解いただ きたいと思います。 【プログラムの流れおよび指導教員のかかわり】 （指導教員への依頼内容：□内に記載） 申請時： 承諾書へ の署名 ・実施計画書へコメント・ サイン ･インターンシップ 研修計画・内容の指導 ・PPT 研修(3 回)への ・研修内容の進捗状況確認 ・研修所見作成 ・指導助言(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾒｰﾙの登録含) ・事後報告書･論文 ・緊急時/期間変更等への対応 ・現地中間報告会へ出席要請の 場合がある。 作成支援･勧奨 ・帰国報告会への ※二重下線：主指導教員対象 ※留学生派遣の場合には保証 人/緊急連絡先を依頼する場 合がある。 出席(推奨) 参加(推奨) G.ecbo プログラム事務局は，これらの活動が円滑に遂行されるようにサポートすることが主任務であ り，高度な専門的内容に立ち入って助言することはできません。指導学生を G.ecbo プログラムに参加 させることは研究指導の一環であるとの理解に立って本プログラムに関わっていただきたいと思いま す。すなわち，インターンシップ学生に対する指導責任は G.ecbo プログラムにではなく，主指導教員 にあるという認識が肝要で，この点全教員にご理解いただき積極的に関与されるようにお願いします。 なお，ご多忙な先生に代わって助言をいただける教員を推薦いただく事によって，日々の指導に滞りが 無いようなご配慮も必要と思います。そのような観点から，申請書の指導教員欄に 2 名の名前を併記出 来るようにしておりますので，ご理解をいただきご活用お願いします。
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