防犯灯設置補助金交付申請書記入例 [262KB PDF]

記入例
別記第1号様式
捨て印
口座振替
受領申出
票と同じ印
防犯灯設置補助金交付申請書
申請年月日
★太線枠内の申請年月日、申請者、事業計画をご記入下さい。
○　○　○　○　○
団体名
申
請
者
平成２７年４月１０日
会長
代表者職氏名
〒
代表者住所
町内会　・　自治会
口座振替
受領申出
票と同じ印
八戸　太郎
０３１
印
- ８６８６
八戸市内丸一丁目１番１号
電話番号
０１７８
４３
-
工事設計
見積書金額
(消費税込）
84,000円
補助金
申請額
記入しない
２１１１
-
【添付書類】
□
工事設計見積書
□
取付箇所位置図
※灯柱設置の場合
円
□
道路占用許可書又は土地所有者の承諾書
1．設置するもの
区分
事
業
計
画
灯数
① 灯柱＋ＬＥＤ灯具取付
② ＬＥＤ灯具取付
２
新設／交換の内訳
新設
灯
私有地
灯
交換
灯
公共用地
灯
私有地
灯
公共用地
灯
新設
１
灯
交換
１
灯
③
灯柱＋既設100
Ｗ契約
以上の灯具交換
交換
灯
④
既設100
Ｗ以上の灯具
交換
交換
灯
合　計
灯柱設置場所
２
2．工事年月日（予定）
平成　２７年　４月　１５日　～　平成　２７年　５月　３１日
3．設置工事請負業者
八記
戸入
市欄
添
付
書
類
住　所
八戸市内丸二丁目○‐○
業者名
㈱○○電工
電　話
０１７８（４３）○○○○
1．工事設計見積書
□
2．配置図　（電柱番号及び新設／交換を記入）
□
3．占用許可書の写し又は私有地所有者の承諾書
□
補助金交付決定金額
記入しない
※初回申請、または代表者等変更の場合、『口座振替受領申出票』の提出が必要です。
円

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