記入例 ①請求者・口座名義人ともに同じ場合 代表者印 又は 個人印 口座振替受領申出（変更届出）票 平成 27 年 4 月 10 日 申請日 （あて先）八戸市会計管理者 下記の指定口座への振込みを申請します。 ） 変更日 平成 年 月 日 変更内容 住所・法人名または商号・代表者職氏名・印鑑・受取人・振込口座・その他（ ） 変更日 平成 年 月 日 ☆申出者は、請求者です。すべて請求書に記入するとおりに記入してください。 〒0 3 1 - 8 6 8 6 ☆申出者は、請求者です。すべて請求書に記入するとおりに記入してください。 電話番号 0178 - 43 - （請求書に使用する印鑑） 請 求 者 電話番号 0178 - 43 - 2111 八戸市内丸１－１－１ 代表者印又は個人印 法人名・商号 フリガナ ○○○○チヨウナイカイ 又は ○○○○町内会 個人名 （請求書に使用する印鑑） 代表者印 又は ㊞ 個人印 ） ） 代表者印 又は ㊞ 個人印 住 所 申 出 者 （ （ 代表者印又は個人印 会長 八戸 太郎 〒0 3 1 - 8 6 8 6 2111 八戸市内丸１－１－１ 法人名・商号 フリガナ ○○○○チヨウナイカイ 又は ○○○○町内会 個人名 会長 八戸 太郎 代表者職氏名 ( ( 申 出 者 と 口 座 名 義 人 が 同 じ 場 合 ※太線枠内のみ記入してください。 新規 ・ 変更 (申出者と口座名義人が異なる場合) 受領に関する権限を下記の者に委任します。 受取人の印 住 所 受 法人名・商号 又は 取 人 個人名 ㊞ 代表者職氏名 南部 フリガナ 八戸 銀行・金庫・農協・組合 ２．当座預金 振 預金種目 １．普通預金 込 口 口座番号 0 0 0 0 7 8 9 座 (申出者と口座名義人が異なる場合) 受領に関する権限を下記の者に委任します。 住 所 ３．その他（ ） 店・支店・所 青森太郎 ㊞ の印 代表者職氏名 会計 青森 太郎 (受取人と同一名義の口座を記入してください。） 金融機関 および 店名 南部 フリガナ 青森 銀行・金庫・農協・組合 ２．当座預金 振 預金種目 １．普通預金 込 口 口座番号 0 1 2 3 4 5 6 座 ○○○○チヨウナイカイ カイチヨウ ハチノヘタロウ 口座名義 受取人の印 八戸市内丸２－○－○ 受 法人名・商号 又は ○○○○町内会 取 人 個人名 ) ) (受取人と同一名義の口座を記入してください。） 金融機関 および 店名 申 出 者 と 口 座 名 義 人 が 同 じ 場 合 ３．その他（ ） ○○○○チヨウナイカイ カイケイ アオモリタロウ 口座名義 ○○○○町内会 会長 八戸 太郎 ○○○○町内会 会計 青森 太郎 八戸市出納室記入欄 ※この欄は記入しないでください。 八戸市出納室記入欄 ※この欄は記入しないでください。 金融機関・支店コード １ 新規 ２ 継続 ３ 変更（ ） 平成 年 月 日適用 0 0 金融機関・支店コード １ 新規 ２ 継続 ３ 変更（ ） 0 0 平成 年 月 日適用 0 0 0 0 捨て印 青森太郎 の印 ☆変更の場合、下記にご記入してください。 変更内容 住所・法人名または商号・代表者職氏名・印鑑・受取人・振込口座・その他（ 代表者職氏名 平成 27 年 4 月 10 日 申請日 （あて先）八戸市会計管理者 ☆該当する（新規・変更）のどちらかに○を付けてください。 ☆変更の場合、下記にご記入してください。 請 求 者 口座振替受領申出（変更届出）票 ※太線枠内のみ記入してください。 新規 ・ 変更 住 所 代表者印 又は 個人印 下記の指定口座への振込みを申請します。 ☆該当する（新規・変更）のどちらかに○を付けてください。 申 出 者 ②請求者と口座名義人が異なる場合 捨て印 店・支店・所
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