きずなでホットしてぃあきた寄附金申込書平成年月日申込（宛先）秋田市長〒－住所 ※この太枠内の事項は寄附申込、申告特例申請に必要な事項ですので、必ず記入してください。フリガナ電話番号氏名性別生年月日－－男明・大女．．昭・平私は、秋田市を応援するために寄附をしたいので、下記のとおり申し込みます。寄附合計金額寄附の使いみち円 □１産業の活性化のために円（中心市街地のにぎわいづくりをはじめ、商工農林業振興、観光振興、雇用拡大の推進など） (希望するものを■にしてください。) □２住みよい環境づくりのために円（地球温暖化対策をはじめ、環境保全への取り組み支援や市街地形成、住宅や道路の整備など） □３健康と安全安心のために円（市民生活の安全対策の実施や災害時の危機管理､保健・医療の充実など） □４生き生きと暮らすために円（市民イベントの支援をはじめ、子育て支援、高齢者福祉、障がい者福祉の充実など） □５人と文化をはぐくむために円（市内のプロスポーツや、市民が主体となる芸術・文化の取組への支援など） □６ ※ 市長が選ぶ取り組みのために未記入の場合は、「６円市長が選ぶ取り組みのために」に使わせていだたきます。秋田市へのメッセージ公表についての同意（公表に同意するものを■ にしてください。）寄附の方法 (希望するものを■にしてください。) 本市特産品の希望（農産加工品） □１寄附者の氏名（名称） □２寄附金額 □３秋田市へのメッセージ □１秋田銀行・北都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関 □２郵便局 □３その他の金融機関 ※ 上記１，２については手数料はかかりません。 □希望する □希望しない (希望するものを■にしてください。) 「ふるさと納税ワンストップ特例制度」を申請する方は裏面を記入してください。 -1- 平成２７年寄附分市町村民税・道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書あなたが支出した秋田市に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。（注１）上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月１０日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。（注２）申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。１秋田市に対する寄附に関する事項寄附年月日平成２年月寄附金額円日申告の特例の適用に関する事項申告の特例の適用を受けるための申請は、次の①および②に該当する場合のみすることができます。該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。 ① ② 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である □ □ （注３）地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、次の ( 1 )および ( 2 )に該当すると見込まれる者をいいます。 (1) 秋田市に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第１２０条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第１２１条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者 (2) 秋田市に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者（注４）地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から１２月３１日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。 -2- お申し込みの際は、次のことにご留意ください。１寄附金の納付は次の方法でお願いいたします。 (1) 秋田銀行・北都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関をご利用の場合秋田市から納入通知書兼払込領収証書をお送りいたしますので、お近くの秋田銀行および北都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関で納付をお願いいたします。（手数料はかかりません） (2) 郵便局をご利用の場合秋田市から指定の納付書をお送りいたしますので、お近くの郵便局で納付をお願いいたします。（手数料はかかりません） (3) その他の金融機関の場合上記以外の金融機関で納付される場合は、秋田市から納入通知書兼払込領収証書をお送りいたしますので、その用紙で納付をお願いいたします。なお、その際は手数料がかかりますので、あらかじめご了承ください。また、金融機関によっては、所定の振込用紙にご記入いただく場合がございます。２お預かりした個人情報は、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。寄附申込書で公表の同意をいただいた情報に限り、秋田市ホームページで公表させていただきます。３確定申告により、所得税の軽減や個人住民税の税額控除を受けることができます。寄附の入金を確認後、秋田市から受領証明書をお送りいたしますので、確定申告の際にご利用ください。４秋田市では、電話等での寄附の強要や働きかけは行っておりませんのでご注意ください。この寄附制度は、皆様の「秋田市を応援したい」という善意を形にするための取り組みですので、決して強要するものではありません。寄附の強要や、振り込め詐欺などには十分ご注意ください。寄附制度全般についてご不明な点がある場合は、下記にご連絡ください。 ■ 秋田市役所企画調整課 (〒010－8560 秋田県秋田市山王一丁目１－１) 電話 018－866－2032 ＦＡＸ 018－866－2278 Ｅメール [email protected] ■ 秋田市ホームページ制度の概要や仕組みを紹介しています。どうぞご覧ください。 http://www.city.akita.akita.jp/ ■ 秋田市東京事務所 (〒102－0093 東京都千代田区平河町二丁目４－１日本都市センター会館11階) 電話Ｅメール 03－3234－6871 ＦＡＸ 03－3234－6873 [email protected] -1 - -2 -