(様式１号) 参加表明書兼参加資格審査申請書 （提出先）徳島県立二十一世紀館長 徳島県立図書館貸出カウンター運営管理業務の受託を希望するので、別紙指定の書類を添 えて、参加する資格の審査を申請します。 この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 本書の記載事項に虚偽がある場合は、参加資格を取り消されても異議ありません。 また、提出書類及び徳島県立二十一世紀館との契約に関する書類について、徳島県情報公 開条例（平成12年条例第61号）に基づき公開されても異議ありません。 なお、資格審査において、納税状況調査をすることに同意します。 平成 年 月 日 （ 申 住所（所在地） 〒 請 者 フ リ ガ ナ 名称又は商号 本 社 フ リ ガ ナ ・ 代表者職氏名 支 社 電 話 番 号 TEL 実印 （ ） FAX （ ） ） 直 接 の 契 約 先 住 所 〒 フ リ ガ ナ 名称又は商号 （ フ リ ガ ナ 受任者職氏名 予 定 電 話 番 号 TEL （ ） FAX （ ） ） ※申請者（本社・本店）と直接の契約先（予定）が同一の場合は、直接の契約先 （予定）に記入の必要はありません。 連 責任者職・氏名 絡 先 電 話 番 号 等 TEL （ メール ） FAX - 7 - （ ） （様式２号) 欠格事項確認書 欠 格 事 項 該当チェック ① 宗教活動や政治活動を活動目的としている。 □はい□いいえ ② 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4第１項の規定に 該当する。 □はい□いいえ ③ 徳島県の入札参加資格停止または回避の措置を受けている。 □はい□いいえ ④ 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続きの開始申し立て □はい□いいえ をしている又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続きの 開始申し立てをしている。 ⑤ 法人税、消費税及び地方消費税並びに法人住民税、固定資産税及び事 □はい□いいえ 業所税等を滞納している。 - 8 - (様式３号) 図書館窓口等運営業務の受託実績 受託先図書館 （所在都道府県 市町村名） 受託業務の内容 契約金額 （年額） 受託期間 その他 ※ 業務委託と指定管理のみ。人材派遣は除く。 ※ 記載した業務については、契約書（表紙及び受託業務内容記載部分。）の写しを添付すること。 ※ 多数の実績がある場合には、別紙で作成のこと。 - 9 - （様式４号） 見 積 書 平成 見積者 １ 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 年 月 日 印 見積金額 千 百 十 万 千 百 拾 円 （注意）１．金額はアラビア数字で正確に記入すること。 ２．頭文字の前に￥を記入すること。 ３．氏名及び金額の訂正は認めない。 ４．上記見積金額は、契約希望金額（消費税及び地方消費税込）を記入すること。 ２ 委 託 業 務 名 ３ 内 徳島県立図書館貸出カウンター運営管理業務 訳 経 （単位：円） 費 区 分 金 額 説 明 （経 費 の 使 途 等） 人件費 消耗品費 その他 の経費 印刷費 管理費 再委託費 その他経費小計 合 （注意） 計 その他の経費の項目は例示ですので、適宜修正してください。 - 10 - （様式５号） 経 営 状 況 等 調 査 表 １ 年間売上高 (単位；千円) 申請業種名 合 ２ 直前２年決算 計 従業員数 （単位；人） 会社全体の従業員数 ※ ３ 徳島県内の従業員数 従業員数は、平成２７年３月３日の労災保険適用者の人数を記入すること。 自己資本額（直前決算時） 資本金 ４ (単位；千円) 準備金 剰余金 うち当期利益金 自己資本率（直前決算時） 自己資本 ａ 総資本 b a 流動負債 (単位；千円，％) d c d ６ ×100＝ 流動比率（直前決算時） 流動資産 c ×100＝ 営業年数 創 業 年 資本合計 (単位；千円、％) b ５ 直前１年決算 月 年 月（ 年間） 現組織への変更 年 月（ 年間） - 11 - (様式６号) 平成 質 問 年 月 日 書 （提出先）徳島県立図書館長 質問者 会社名 担当者 所 属 職・氏名 連絡先 電話 メール 徳島県立図書館貸出カウンター運営管理業務委託の応募に関し、質問がありますので提出 します。 （質問項目） （質問事項） - 12 -
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