2015 オートポリス SUPER LAPチャレンジ参加申込書

２０１5 オートポリスＳＵＰＥＲＬＡＰチャレンジ　参加申込書
●開催日：２０１５年３月１８日（水）　参加料：Aクラス８,０００円 /Bクラス６,０００円（1台・1名様、入場料別途 ※見舞金・消費税込）
参加規約に同意の上、以下のイベントへの参加を申し込みます。　●お申込日２０１５年　月　日
【参加ドライバー】　※記入いただいた原本は当日必ずお持ちください。赤文字は必須項目です、必ずご記入ください
フリガナ
住
所
生年月日
APﾗｲｾﾝｽ
氏
名
有:AP
無
年　月　日
性別：　男性　女性
〒
年齢
歳
電話番号
-
携帯番号
Ｍａｉｌ
続柄
フリガナ
緊
急氏
連名
絡
先緊急連絡者はできるだけドライバーご本人の近親者をご登録ください。
参加車両
エントリークラス/ベストラップ
※ｴﾝﾄﾘｰｸﾗｽはご希望に添えない
場合がございます。
連絡先（携帯電話が望ましい）
別紙エントリー詳細に必要事項をご記入の上参加申込書と一緒に返送ください。
クラス：　Aクラス　Bクラス　（ＡＰ）ベストタイム：
サーキット走行の経験
１～５回・　それ以外（　）
参加規約（含誓約書）の内容確認
確認済み　※必ず内容をご確認のうえ、左記にチェックを入れてください。
参加料お支払い方法：　現金書留　振込　※支払い日（現金書留送付・振込日）　2015年　月　日予定　※支払い期日は申込後１週間以内です
振込先：楽天銀行マーチ支店／口座番号：普通）１８３８４８０／口座名：松浦秀司
※振込手数料はご負担ください。お振込の際、氏名の前に参加クラスを明記ください（例：Aクラスに参加⇒ A 松浦太郎）
■個人情報の利用目的について
記載いただいた内容は、イベント運営の為、Ｔ．Ｍ．Ｒ、株式会社オートポリス、そして見舞金制度に加入する為(株)カワサキライフコーポレーションで
利用させていただきます。予めご了承ください。
株式会社オートポリスの個人情報の取り扱いについてはウェブサイトhttp://www.autopolis.jp/info/policy.htmlをご覧ください。
お申込みありがとうございました。
【２０１５オートポリスＳＵＰＥＲＬＡＰチャレンジ　参加に関する誓約書】
Ｔ．Ｍ．Ｒ　殿
1)　私は、本プログラムへの参加に際し、参加規約・注意事項を遵守し、主催者及び運営スタッフの指示や誘導に従うことを誓います。
2)　私は、本プログラムへの参加中に事故が発生した場合の、死亡、負傷、その他自分が受けた損害について、主催者や施設所有
者、運営関係者、又は他の参加者に対して、非難したり、責任を追及したり、また損害賠償を要求しないことを誓います。
3)　私は、本プログラムへの参加中に事故を起こした場合は、主催者及び運営関係者の指示に従い、その事後処理について誠意を
もって対応します。
4)　私は、本プログラムへの参加に際し、自らの過失によって、他の参加者をはじめ、その他第三者に被害を与えた場合、または主
催者や運営関係者が提供する施設、車両、機材に損害を与えた場合には、それぞれ、その状況に応じて弁償いたします。
5)　私は、走行(運転)に際して健全かつ適格であり、障害なく走行(運転)できる健康状態であることを誓います。また走行(運転)不
能な健康状態(飲酒、薬品処方中、薬物投与中なども含む)である場合は自己申告し、走行(運転)を辞退することを誓います。
6)　私は、本プログラムの走行結果や写真・映像等の報道、放送、WEB公開などについての記載の権限を主催者が持つことを承諾
します。
●ドライバー署名日　２０１５年　月　日
●参加ドライバー署名欄
印
氏名
◆親権者署名日　２０１５年　月　日
◆参加ドライバーの親権者署名欄
印
氏名
※参加ドライバーが未成年の場合必要となります。
（Mail送信）送信ボタン（ご記入内容を再度ご確認のうえ送信下さい）
Ｔ．Ｍ．Ｒ　代表：松浦秀司
お申し込み〒877-0312　大分県日田市上津江町上野田1180-2
お問い合せ TEL：０９７３-５４-５１２５　FAX：０９７３-５４-５１２６
Ｍａｉｌ: [email protected]
事務局記入　受付日　参加料金
ご清算
振込・　現金
円
２０１５オートポリスＳＵＰＥＲＬＡＰチャレンジ　エントリー詳細
※必要事項をご記入ください。記載内容はオートポリスHPなどで告知いたします、予めご了承ください。
※記載内容の誤記または法令・公序良俗始め、社会通念に反する場合、当社で変更するか告知いたしません。予めご了承ください。
※車両の写真ございましたらMailにてお送りください。
※赤文字は記入必須項目です。必ずご記入ください。
エントリークラス
エントリードライバー名
（全角８文字以内）
都道府県
エントリー車両名（全角１５文字以内）
／型式・色
サポートショップ名・HP URL
サポートショップ住所・TEL
エンジンオイル
ミッションオイル
デフオイル
タイヤ
燃料
エンジン出力
車両重量
その他車両スペック
（過去）ＡＰベストラップ
インカーＵＲＬ（Youtube等）
ＰＲコメント
２０１５オートポリスＳＵＰＥＲＬＡＰチャレンジ　事務局記入欄
車両ゼッケン
ＳＵＰＥＲＬＡＰチャレンジ　ベストラップ
Attakc①：　Attakc②：
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情報の適切な使用・管理に努めます。
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・共同利用される個人情報の項目
・共同利用者の範囲
・共同利用者の利用目的
・個人情報の管理について責任を有する者の氏名または名称
５. 個人情報についてのお問合わせ先
Ｔ.Ｍ.Ｒ
〒877-0312 大分県日田市上津江町上野田 1180-2
TEL:0973-54-5125 FAX:0973-54-5126

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