平成２７年度長野県心理専門相談員(臨床心理士)応募申込書 №１ふりがな性氏別男・女名写真貼付胸から上正面脱帽生年月日昭和・平成年月日（歳） H27年4月1日現在タテ４㎝ヨコ３㎝（３ヶ月以内撮影）平成〒現住所電話－－携帯－－ E－mail 勤務先名職名現在の勤務先住〒所電話連絡方法－自宅・－勤務先 FAX （いずれかに○）履区分卒業（修了）年月日最終昭和・平成年月学歴卒業（修了）・卒業見込－－連絡時間帯等歴大学または大学院等（学部・学科・専修等）専月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月攻攻専攻臨床心理士資格認定協会指定年専職歴賞罰（長野県教育委員会）第種・無氏名 № 2 資格の名称臨床心理士、精神科医、その他カウンセラー等の資格記入例認定機関登録・認証番号等業務名勤務場所活動期間 ○○相談員 △△中学校平成７年～ △△中学校勤務形態年数３年６ヵ月１日６時間、週３日勤務（１回８時間、年間1200時間）心理臨床業務勤務形態または児童生徒を対象とした相談業務の勤務形態経歴 (経験を有する方のみ記載) 勤務形態年経験年数の合計（H27年１月末現在）ヶ月所属学会・研究会等主な研修歴臨床心理士として、大切に考えたいこと（抱負等）県庁までの通勤時間（主な通勤方法）約私は当該募集要項に掲げてある応募資格を満たしており、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。時間平成氏名（自署）分年月日印住所･電話･履歴等は、心理専門相談員(臨床心理士)公募･選考関係の業務以外に利用することはありません｡（長野県教育委員会）記入上の留意点長野県教育委員会１長野県心理専門相談員(臨床心理士)応募申込書の記入について（１）「生年月日」欄は、平成２７年４月１日現在の年齢を記載してください。（２）写真については、３ヶ月以内に撮影した「胸から上正面脱帽」の写真を貼付ください。（３）記載内容について、詳しくお話をお聞きする場合がございます。「連絡方法」欄は都合のよい方を○で囲んでください。どちらでもよい場合は両方を○で囲んでください。「連絡時間帯」欄は、最も連絡の取りやすい時間帯（8:30～17:00）を記載してください。（４）「最終学歴」欄は、大学または大学院の名称等について正確に記載してください。また、「専攻」欄には、研究された領域を具体的に記載してください。大学院は、臨床心理士資格認定協会の指定がある場合は、第１種・第２種の指定を記載して下さい。指定がない場合は、「無」を○で囲んでください。（５）「心理臨床業務または児童生徒を対象にした相談業務の経歴」欄について、具体的かつ正確に記載してください。＊年間２８０時間程度の経験を１年と見なします。（６）「臨床心理士として、大切に考えたいこと」の欄については、教育相談等を進める上で、大切に考えていること、心がけていること、予想される課題、これからの臨床心理士に心理の専門家として求められていること等を、素直なお考えを述べてください。（７）県庁までの通勤時間については、主な通勤手段とだいたいの通勤時間を記載してください。（８）最後に、記載内容をご確認の上、署名（自署）押印をしてください。（長野県教育委員会）