（様式５） 会社名 横井埋立処分場覆土作業用車両の借上実績又は 埋立処分業務委託の受託実績に関する調書 １．覆土作業用車両の借上実績（平成１５年度以降） 年 度 借上車両の種類 契約金額（円） 年度 （前・後） 年度 （前・後） 年度 （前・後） 年度 （前・後） 年度 （前・後） 契約期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで （注）１．年度の記載について 通年借上の場合は、（前・後）を削除し、半期借上の場合は、前期は前、後期は後に 〇印をしてください。 ２．契約金額は単価（１日１台あたり）を記入してください。 ３．実績が５件以上ある場合は、直近のものから５件を記載してください。 ２．埋立処分業務委託の受託実績（平成２５年度より委託実施） 受 託 年 度 年度 契約金額（円） 契約期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
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