災害時のこころのケア 支援技術向上研修（２） ～緊急支援を中心に～ ストレス反応とケア／トラウマ反応（PTSD）とケア ）とケア ストレス反応とケア／トラウマ反応（ 和歌山県臨床心理士会 被害者支援担当理事 上 野 和 久 １ 危機的出来事 「危機（Crisis)」 ◇個人の危機 人が持つ通常の自己防衛の方法や問題解決の方略が 崩壊してしまった状態。 心身に何らかの不調や変調が生じている状態 ◇集団や家族、コミュニティの危機 危機的な出来事により、集団や家族、コミュニティの 危機が破綻し、 その集団の成員全員が、混乱や 恐怖の渦の中に巻き込まれる ２ 危機的出来事――トラウマ（外傷）体験 ※予測できない 突然の被災体験 自然災害（地震・台風・洪水等） ※自分の力で制御不能 事故（交通事故、作業事故等） 病気・死別（本人・大切な人） ※強い恐怖を感じる 犯罪・暴力（強盗・殺人・テロ） ＤＶ／家庭内暴力 ※身の危険を感じる暴力 虐待・いじめ・ネグレクト ※大切な人の喪失体験 ※自分の責任で起きた事故 性犯罪（強姦・強制わいせつ） その他 ３ トラウマ反応（１） トラウマ反応――トラウマ体験により生ずる自然な反応 感情・身体症状、対人関係、ＰＴＳＤ症状など ※感情・身体症状の変化 ○抑うつ、罪責、無力、悲哀感 ○大切な人やものを失った喪失感 ○社会や人間に対する基本的な信頼感の喪失 ○対処できずに自己コントロールできなくなった 自分への基本的な信頼感の喪失 ○サバイバーズ・ギルト・自責の念 ○動悸、呼吸困難、発汗、睡眠障害、悪夢 ４ トラウマ反応（２） ※対人関係の変化 ○基本的な社会や人間に対する信頼感の喪失 周囲からの疎外感 → 孤独 ○感情のコントロールが効かないために、怒りなどの 気持ちをぶつける＆援助を拒絶する → 対人関係がうまくいかない ○被害者は援助を求めようとしない →社会的にひきこもった生活を送る →必要な情報や支援を受けることができない →回復が遅くなる ５ トラウマ反応（３） ＰＴＳＤ症状 トラウマ体験による特徴的な症状（Post-Traumatic Stress Response) ●再体験 本人の意思とは関係なく、トラウマ体験の記憶がよみがえり（悪夢、遊び、 フラッシュバック）、その時と同じ気持ち・身体感覚がよみがえる。 ●過覚醒 あらゆる物音や刺激に対して過敏になる。不安で落ち着くことができない。 いらだちやすい。眠れない。 ●回避・麻痺 体験の記憶や実感が乏しくなる（麻痺） 事件現場や思い出すような場面を避け、近づかない（回避） トラウマ体験 ＋ １ヶ月経過して上記３つの症状がある ＰＴＳＤ（Post-Traumatic Stress Response) 心的外傷後ストレス障害 ３反応への対応（スライド47へ） ６ トラウマ反応の変化 初期のケア 治癒力 中長期ケア ＰＴＳＤ 症状 ＰＴＳＤ症状が 回復する トラウマ反応 自然災害：８割 １ヶ月 ７ ストレスの蓄積と症状 心 症状 ストレスの侵入 ストレスの限界線 ↑ ストレス ↓ ストレスの排出、表現 （広義の言葉として） ８ 継続するストレス反応の結果 適切なストレスの表現 → 適切な言葉、適切な行動 不適切なストレスの表現 → 攻撃性の身体、自己、対象への発散 身体化 ： 頭痛、腹痛、風邪を引きやすくなる、その他 あらゆる身体表現性の症状 → 心身症 攻撃性が自分自身に向かう 行動化 ： 自責、自傷、自殺 → 抑うつ 攻撃性が外側の対象に向かう ： 攻撃性の直接的な発散または依存 → 問題行動、依存症 ９ あたりまえの反応 予測できない大きな災害（自然災害、戦争、事件、事故） こころの変化（こころの傷） PTSR : post traumatic stress reaction 心の変化（傷）は特殊な状況に対する当たり前の反応で、 誰にでも起こる。（それが起こらないほうが心配） ＰＴＳＤ ： post traumatic stress disorder ＰＴＳＤは当たり前なら終息するはずのトラウマ反応がずっ と持続する特殊な症状である １０ ＰＴＳＤとＰＴＳＲ、ＡＳＤ ＰＴＳＲ ： 心的外傷後ストレス反応（ｐｏｓｔ ＰＴＳＤ ： 心的外傷後ストレス障害（ｐｏｓｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｒｅａｃｔｉｏｎ） ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ） Ａｃｕｔｅ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ： （ASD）急性ストレス障害、初期に起こる治療の必要な状態 １～２ヶ月 事件 事故 災害 → ＰＴＳＲ → （ＡＳＤ） 症状の終息 症状の持続＝ＰＴＳＤ 誰にも起こる →心のケアが必要 治療が必要 １１ こころのケアの時間経過① １～２ヶ月 災害の発生 こころの変化（ＰＴＳＲ） トラウマ反応 症状の終息 症状が持続すると ・・喪失反応 ＰＴＳＤ（心的外傷後ストレス障害） ・・・・継続するストレス反応 こころのケア 専門家の治療的対応が必要 （カウンセリング、薬物） 重いこころの傷 （ＡＳＤ：急性ストレス障害） １２ こころのケアの時間経過② １～２ヶ月 ６ヶ月 １年 災害の発生 継続するストレスの蓄積 こころの変化 症状の終息 トラウマ反応 症状が持続すると 喪失反応 ＰＴＳＤ（心的外傷後ストレス障害） 継続するストレス反応 こころのケア 重いこころの傷 治療的対応が必要 （心理療法、薬物療法） １３ 学校での援助者の目的と役割 災害 Ｒｅｄ ｚｏｎｅ ： ＰＴＳＤや抑うつ、身体化 によって日常生活が困難 Ｒｅｄ←医療 になっている児童生徒、医 療によるケアが必要。 被災した子供 Ｙｅｌｌｏｗ←ｶｳﾝｾﾗｰ Ｙｅｌｌｏｗ ｚｏｎｅ ： 単独でのセルフケア 教員 が難しくなっている児童 Ｇｒｅｅｎ 生徒。カウンセラーの 関わりが必要。 Ｇｒｅｅｎ ｚｏｎｅ ： 教員による心理教育に 教員は子供に心理教育を行い、そのセルフケ よってセルフケアの可能な アを援助し、ＧｒｅｅｎからＹｅｌｌｏｗへの移行をくい 児童生徒。 とめる。カウンセラーは子供がどの領域にいる かを見極め、適切な援助を提供するとともに、 カウンセリングやリラクゼーションなどによって ＹｅｌｌｏｗからＲｅｄへの移行をくいとめる。 １４ ＰＴＳＤへの移行 ＰＴＳＲ ： 特殊な事態に対する当たり前の反応 ＰＴＳＤ ： 当たり前なら起こらない特殊な反応 次のような場合ＰＴＳＤが起こりやすくなる １ 周りの無理解 → 当たり前のことを特殊と認知される ２ そのときにすでにストレスが多く蓄積していた → トラウマに対処する主体の力が少なくなる ３ 類似の体験の重複 → トラウマから回復することなくトラウマを受ける （回復していても類似の体験には反応しやすい） １５ トラウマ反応への援助 トラウマ反応への援助の基本は、安全感、安心感の 保証ということ。 安全感の保証 トラウマ反応の終息 つらい体験＝トラウマ（心的外傷）は無くなるわけではない。 トラウマを自分で抱えておける力が回復するということ。 十分に保証されないと（周りの無理解など） 症状の持続＝ＰＴＳＤ １６ 体験された恐怖と想像された恐怖 Ａ 体験された恐怖（災害の被災者） → トラウマになりやすい ・ 無意識的、身体的反応が主 ・ 症状は重い ・ 初期には表出よりもリラクセーションが有効 Ｂ 想像された恐怖（被災地の周辺） ・ ・ ・ ・ Ａに比べて意識的 Ａに比べて症状は軽い 表出が有効 ただし、過去に類似の恐怖を体験しているときは、そ の恐怖がよみがえり、Ａに近い症状となる １７ ３つの安全感 ３つの安全感 ① 大丈夫、二度とあなたはそのような危険な目に遭うことは ないと いう安全。災害の場合の避難所の設置など速やかで確実な行政的 対応とともに、援助者の力強い働きかけも重要。 ② あなたのそばにはいつも私がいますよ、という安全。子どもにとって は親や先生の対応が重要。 ③ あなたの辛さは、誰にでも起こる正常な反応なのですよ、という安心。 心の傷に対する周りの理解が重要。 トラウマについての 生理学的説明 トラウマについての生理学的説明 海馬と扁桃体 記憶 ： 関連する一群の 神経細胞が賦活す ること。 海馬（ｈｉｐｐｏｃａｍｐｕｓ） ： 神経細胞のセット の情報を中期的に 何らかの形で保管 する。 扁桃体（ａｍｙｇｄａｌａ） ： 情動反応の中枢。 記憶に付随する。 トラウマについての生理学的説明 扁桃体に至る二つの経路 Ａ 視覚→視床→前頭葉（判断） →扁桃体 Ｂ 視覚→視床→扁桃体 トラウマについての生理学的説明 扁桃体と海馬：情動と記憶に関する脳内機関 扁桃体：ストレスとなる出来事に対する感情と 反応を処理し蓄積する。恐怖やネガティブな 高負荷な感情と結びつく身体感覚と一緒に大 脳皮質において潜在記憶として記録される可 能性がある。 海馬：時間と空間の中に記憶を文脈的に時間 実的に位置づける機能を果たす。情報は海 馬を通じて処理された後に大脳皮質に顕在 記憶として記憶される。 トラウマについての生理学的説明 トラウマ記憶をどう考えるか Ａ トラウマ記憶は一般のエピソード記憶とは異なっている ・ 扁桃体からの過剰な情動信号の配給 思い出すと怖くなる、いやな気持になる ・ たえず発火の臨界点にある記憶 いつもフラッシュバックに怯えている Ｂ トラウマ記憶の形成時の問題 ・ 前頭葉を経由しない判断 判断する前に感覚が反応する＝過覚醒 ＣＢＴ(exposure)の有効性 リラクセーションの有効性 トラウマについての生理学的説明 ポージェスが唱える多重迷走神経理論 人を圧倒し症状を悪化させる生理学的、神経学的な生存メカニズ ムは、近年目覚ましい脳科学の研究やポージェスが唱える多重 迷走神経理論で明らかになってきました。原因がなんであれ、脳 の中の扁桃体が警告を鳴らすと、連鎖反応のようにストレスホル モンが分泌されます。血液中の血糖値を上げて、脳や筋肉の働 きを高め、ストレスと戦う態勢を整えます。さらに、心臓の心拍数 を上げたり、血管を収縮させて血圧を上げることでストレスに備え ます。ストレスで緊張すると心臓がドキドキしたり、武者震いした り、顔を紅潮するには、このストレスホルモンの働きによるもので す。 ハコミや感覚運動心理療法はマインドフルネスを使うことに よって、自己観察を可能にする前頭葉に血流が流れ、警告を鳴 らす扁桃体からの負の連鎖反応のラインに血流が行くことを抑え ます。 まず、安全性を確保しながらゆっくりとリソースで満たします。安 心できる感覚を取り入れながら、耐性領域（耐える領域）を広げて いきます。再トラウマ化やパニックや解離など、トラウマ的な症状 に落ち入らないように覚醒レベルが管理され、トラウマ体験の統 合と解決を可能にするのです。 単回性トラウマの反応への対処 3つの反応への対処 ①再体験への対処 （ 回復のひとつの道のり） 「思い出して苦しくなる」反応 この出来事を、心が一生 懸命受け止めようとしている。 ※対処・・・○そのことに向かい合う わき上がる気持ちに身を任せる。 ○そのことを思い浮かべる （そのことを「話す」「書き綴る」表現すること） （子どもは遊びで表現する。） ○楽しいことに熱中する ×好ましくない対処・・・「考えないようにしよう、忘れようとしてア ルコールを飲む」 ②マヒ・回避への対処 （日常生活が狭められる） その場を見たり事故のニュース を聞いたりすることを避けたくなる。 少しずつ、避けていることに、 チャレンジすること ※対処・・・ ○避けていることを、いくつか、書き出してみるこ とで、避けていることの「苦さの度合い」の違いに 気づく。苦しさの小さなことからチャレンジする。 ○チャレンジする苦しみの中に少し身をおいて、 苦しさが和らぐまで待つ。（自己回復力を信じる） ○落ち着く方法（漸進的筋弛緩法・呼吸法・イメー ジ法）を試してみる。 ③過剰な身構え （身体の緊張を鎮める工夫） （症状として）緊張したり興奮して、寝つかれない お風呂にゆったり入る 落ち着く音楽を聴く 身体に一度力を入れ抜く ゆっくり息を吐く リラックスゼーション方法を学ぶ。 スライド６に戻る
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