（ＰＣダウンロード用）
依 頼 状 平成 年 月 日 冠省、貴院には益々ご清栄のこととお喜び申し上げます。日頃は種々ご指導を賜り厚くお
礼申し上げます。 ご繁忙中まことに恐れ入りますが、下記患者様が当院での施術を希望されております。
突然ではございますが、患者様の施術に関しましてご同意を頂きたく存じております。 当院では、多くの妊婦・褥婦患者様の腰痛・骨盤痛をはじめとした諸症状の施術を行っ
ております。施術に関しまして禁忌事項等がございましたら、下記にご記載頂けますと幸
いです。 患者様が来院された際には、ご報告書を送付致します。尚、出血や腹痛などがみられた際
には直ちにご連絡致します。 今後ともご指導ご鞭撻の程、宜しくお願い申し上げます。 草々 ※患者様ご本人様でご記入の上、医師にご提出ください。 氏 名 患
生 年 月 日 年 月 日 住 所 症 状 者 上記患者についての施術に同意する。 平成 年 月 日 医療機関名 医 師 氏 名 ㊞ 医師同意欄 禁忌事項等 女性のための鍼灸接骨院「ひろゆらり」 産婦人科提携 大阪府枚方市大垣内町２丁目１７番１３号枚方洛元
ビル８階 ＴＥＬ：０７２－８０７－３２１０ 院 長 下 大 前 陽 介 

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2015.12.18 年末年始営業のお知らせ。

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【相談日時】 平成 年 月 日（ ） 時 分から 【場所】 700