＜おもて＞ 第4回 コ・ス・パ リレーマラソン 申込書 リレーマラソン 参加種目 （参加資格：中学生以上） ■代表者（保護者）欄 10キロファンラン 親子ラン （参加資格：中学生以上） チャレンジペアラン （参加資格：4歳∼小学2年生のお子さまと保護者さま） （参加資格：小学3年生以上） ※大会案内は代表者に送付いたしますので、必ずご記入ください。 フリガナ 大会当日 年齢 氏名 歳 性別 男 ・ 女 ご住所 代表者さまの 連絡先 会員区分 大会当日の代表者さま 以外の緊急連絡先 (自宅・携帯) 続柄 ( ) □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) ■参加者欄 ※参加される方のお名前をすべてご記入ください。 ●リレーマラソン 申込・・・ 個人 チーム No. 氏 名 チーム名 ※チーム申し込みの場合は、必ずご記入ください。 フリガナ 性 別 大会当日年齢 No. フリガナ 男 ・ 女 ① 歳 会員 区分 □登録店舗（店舗名： ） □一般 歳 □登録店舗（店舗名： ） □一般 男 ・ 女 歳 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ 男 ・ 女 ③ 歳 男 ・ 女 ⑨ □登録店舗（店舗名： ） □一般 歳 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ 男 ・ 女 ④ 歳 男 ・ 女 ⑩ □登録店舗（店舗名： ） □一般 歳 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ 男 ・ 女 ⑤ 歳 男 ・ 女 ⑪ □登録店舗（店舗名： ） □一般 歳 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） フリガナ 男 ・ 女 ⑥ 歳 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） ⑧ フリガナ 会員 区分 歳 □登録店舗（店舗名： ） □一般 フリガナ 男 ・ 女 会員 区分 大会当日年齢 男 ・ 女 会員 区分 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） ② 会員 区分 性 別 ⑦ フリガナ 会員 区分 氏 名 フリガナ □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） 男 ・ 女 ⑫ 歳 会員 区分 □登録店舗（店舗名： ） □一般 □大阪ガスグループ （社名： ID: ） ●10キロファンラン 氏名 会員区分 フリガナ 大会当日 年齢 歳 性別 男 ・ 女 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) 親子ラン、 チャレンジペアランの記入は裏面です。 ※裏面の本大会規約をご確認いただきご同意の上お申し込みください。 ＜うら＞ ※参加される方のお名前をすべてご記入ください。 ●親子ラン フリガナ 氏名 会員区分 大会当日 年齢 会員区分 大会当日 年齢 男 ・ 女 歳 性別 男 ・ 女 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) フリガナ 氏名 性別 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) フリガナ 氏名 歳 会員区分 大会当日 年齢 歳 性別 男 ・ 女 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) ●チャレンジペアラン 参加者① 氏名 会員区分 参加者② 氏名 会員区分 NOBY 陸上教室 フリガナ 歳 小学生 中学生の 方のみ 小学 中学 年 性別 男 ・ 女 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) フリガナ 大会当日 年齢 歳 小学生 中学生の 方のみ 小学 中学 年 性別 男 ・ 女 □登録店舗(店舗名： ) □一般 □大阪ガスグループ(社名： ID： ) 氏名 （無料） 〈対象：小学生〉 〈定員：100名〉 大会当日 年齢 氏名 フリガナ フリガナ 氏名 氏名 フリガナ フリガナ ※先着順 ※親子ランまたはチャレンジペアランのお申し込みが必要です。 【大会規約】 １. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 参加者は本規約に同意の上で、期日までに指定された方法でお申込ください。 主催者は、傷害保険に加入しますが、傷害や疾病、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。 健康診断を受ける等体調の管理はご自身で行い、体調には万全を期して臨んでください。 なお、体調が悪い場合は無理な参加をしないようにお願いします。 自己都合による申込後のメンバー変更や種目変更、 キャンセルはできません。 いかなる場合でも参加代金の返金はいたしません。 ただし、地震、風水害、降雪、事件、事故等による中止の場合の参加代金の返金については主催者が判断し、決定します。 本大会における映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、 インターネット等への掲載権は主催者および企画運営者に属します。 お申込みいただいたお客さまの個人情報は主催者および企画運営者にて適切に管理し、大会パンフレットを作成してお名前を大会公式HPに掲載する他、お申込み内容 の確認、連絡、 ならびに資料や次回大会等のサービス案内のために利用させていただきます。 また、本大会とは別途、個人を特定できない統計情報を作成し、 より良いサー ビスを提供するため事業に活用する場合もあります。 貴重品は各自の責任で保管してください。主催者は盗難・紛失の責任を負いません。 会場内に駐車場はございますが、環境にも配慮し、 できる限り電車、 バス等の公共交通機関をご利用ください。 お車でのお越しの際は、駐車違反等のないよう交通ルールの 遵守をお願いいたします。 走路および競技場周辺は、一般利用者もいらっしゃいますので、十分注意してください。主催者、大会運営者の指示、誘導に従い競技にご参加ください。 公共の公園を利用しますので、 ごみ等は各自で責任を持って処分してください。 記録計測用のICチップを紛失された場合、紛失費用をご負担いただきます。 主催者ならびに大会運営者は、上記の大会規約に則って大会を開催します。 本大会では、参加者に対して傷害保険に加入しています。 〈 ・死亡、後遺障害 610万円 ・入院（日額）2,000円 ・通院（日額）1,000円 〉 補償内容に不安がある方 は、各自で新たに保険に加入されるようお願いいたします。 ＜写真撮影について＞ イベント実施中に、同行スタッフおよび委託業者による写真撮影をさせていただきます。撮影した写真は、記念に販売（参加者専用IDによる制限をします）するほか、主催者 および企画運営者の広報・宣伝用のポスター・チラシやホームページ・館内掲示等に使用させていただく場合がございます。 （活用期日：平成28年9月末まで）。使用する写 真によっては、 ご本人と判別できる場合もございますが、あらかじめご了承くださいますよう、 ご理解・ご協力をお願い申しあげます。 ※本大会規約に同意の上、申し込みます。 ※参加者が未成年の場合、保護者の同意の上申し込みます。 平成 年 月 日 氏名（保護者） 署名： 印
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