一般封筒用応募用紙下記必要事項をご記入ください。 ※記入事項に漏れがあった場合、無効となりますのでご注意ください。 ■賞品の送付先は、以下にご記入いただいた住所になります。 ※楷書でハッキリとご記入ください。★印は必須項目です。 ★お申し込み者ご住所 ★お申し込み者お名前（ご担当者名）ビル・マンション名〒フリガナ（姓）（名） ※会社・団体でお使いの方は、差し支えなければ社名（団体名）をご記入ください。（） ※ブラザーよりご確認メールを差し上げる場合がございます。ご連絡のつきやすいアドレスをご記入ください。 e-mailアドレスまたは携帯アドレス ★電話番号 ※それぞれ本体に明記されています。 ■対象製品の製品名とシリアルNo.をご記入ください。※シリアル№の確認方法をこちらのサイトでご確認いただくことができます。http://support.brother.co.jp/j/s/support/serial_number.html ●ADS-1500W の場合 ★製品名 ※ ★シリアルNo. （英数字での15桁） ■よりよい製品・サービスを提供させていただくため、皆様の声を参考にさせていただきたく、アンケートのご協力をお願いいたします。 ※下記の質問に該当する□にチェックをしてください。 Q1. 年齢 20歳未満 20∼29歳 30∼39歳 40∼49歳農林水産業・鉱業建築・建設業製造業電気・ガス・熱供給・水道業情報通信業運輸業卸売・小売業不動産業医療・福祉業教育・学習支援業公務員金融・保険業公的サービス 60歳以上 50∼59歳 Q2. 職業（弁護士・税理士等） Q3. 購入された製品の利用人数を教えてください。 1人 2∼3人 4∼5人飲食店・宿泊業その他（） 6∼9人 10人以上（人） Q4. 購入された製品で、何をスキャンしますか？書類・名刺など写真本や雑誌趣味や習い事、お子さんの作品領収書や保険証など Q5. どこで本キャンペーンをお知りになりましたか？店頭新聞雑誌バナー広告知人から弊社ホームページ営業から弊社以外のホームページその他（） Q6. その他キャンペーンに関するご意見・ご要望 ※保証書の原本はお手元で大切に保管してください。 ※レシート等の原本をお送りいただいた場合、ご返却はできませんので、ご注意ください。ご協力ありがとうございました。投函される前にご確認ください ※必要書類に不備がある場合は、無効とさせていただく場合がありますのでご注意ください。保証書のコピーレシート等の原本またはコピー ※保証書は必ずコピーを封入してください。保証書の原本は封入しないでください。 ※原本をお送りいただいた場合、ご返却はできませんので、ご注意ください。 ■2ページ目の「応募要項」をお読みいただけましたか？郵送先必要事項のご記入はい〒460-0007 名古屋新栄郵便局留 JUSTIOドキュメントスキャナーキャッシュバックキャンペーン事務局行 JUSTIOドキュメントスキャナーキャッシュバックキャンペーン［応募要項］ ■ キャンペーン対象製品とキャッシュバック金額 5,000円キャッシュバック…ADS-1000W／ADS-1500W ※上記以外の製品、および中古品はキャッシュバックの対象になりません。 ■ キャンペーン期間 2015年2月5日（木） ∼4月13日（月）上記期間中に対象製品を購入していただき、下記申し込み締め切り日までにお申し込みいただいた方のみが対象となります。 ■ 申し込み締め切り 2015年4月20日（月）当日消印有効 ■ お申し込み方法 ①以下の（１）（２）両方の書類をご用意ください。（１）本キャンペーン対象製品の「ブラザー保証書のコピー」・購入年月日と販売店名が記載してあるブラザー発行の保証書のコピーを封入してください。・応募封筒には、保証書のコピーを封入してください。保証書の原本は封入しないでください。・保証書に販売店名の記載（店名印等）がない場合もそのコピーを同封してください。（２）対象製品購入時の「レシートまたは領収書の原本またはコピー」・レシート等の原本をお送りいただいた場合は、ご返却できませんので、ご注意ください。・通信販売やリボ、分割払いでご購入の場合など、レシートや領収書が即時発行されない際は、通信販売会社やカード会社が発行するレシート・領収書または、納品伝票を同封してください。購入金額および日付が入ったものなら結構です。なお、インターネットショッピング等通販でご購入いただいた際には、注文書のコピーを同封してください。 ②書類を専用応募封筒または一般封筒に入れて、ポストに投函してください。・専用応募用紙、もしくはキャンペーンサイトからダウンロードした応募用紙から封筒を切り抜き、必要事項をご記入の上、保証書のコピー、レシートまたは領収書の原本またはコピーを同封の上、ご応募ください。・一般封筒でもお申し込みできます。その際には専用応募用紙（またはwebよりダウンロードした応募用紙）に必要事項をご記入の上、保証書やレシート等のコピーと同封してご応募ください。・お申し込みの際にかかる郵送料等は、お客様のご負担になりますのでご了承ください。・専用応募封筒をご利用の場合は、はがれないようにしっかりとのりづけをしてください。・必要書類が正しくそろっていることを必ずご確認ください。そろっていない場合は無効とさせていただきます。・本応募に関しましては、メール便・宅配便などでの応募は郵便局で局留めの扱いができず返送されますのでご遠慮ください。 ■ キャッシュバックについて ①お申し込み受領後、約2∼3ヶ月後にキャッシュバック金額分の「郵便為替」を発送します。・手続き、郵便事情により多少の遅れが生じる場合がございます。予めご了承ください。 ②「郵便為替」がお手元に届きましたら、お近くの郵便局にお持ちいただき、換金してください。・お送りする郵便為替には有効期限があります。期限を過ぎますと換金できなくなります。券面をご確認の上、お早めに換金してください。・有効期限を過ぎた郵便為替の交換や換金等には、当社では一切応じられませんので予めご了承ください。キャンペーンに関するお申し込み・お問い合わせ JUSTIOドキュメントスキャナーキャッシュバックキャンペーン事務局 TEL 052-251-9310 開設期間：2015年2月5日（木） ∼6月30日（火）受付時間：土・日・祝日を除く 10：00∼12：00 13：00∼16：00 ※製品や使い方に関するお問い合わせは、ブラザーコールセンターまたはブラザー販売ホームページまでお願いいたします。