国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定　申請書被保険者証記号番号０６－対象者氏　名生年月日年　月　日市民税非課税世帯で過去12月内に91日以上入院されている場合はご記入ください入院状況申請日の前１年間の入院期間入院をした保険医療機関等年　月　日　から日間年　月　日　まで医療機関名① 医療機関名② 藤沢市長上記のとおり、関係書類を添えて国民健康保険限度額適用認定証または国民健康保険標準負担額減額認定証または国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。なお、交付手続きにあたり私の属する世帯の市民税の課税状況調査・確認については、課税台帳により行うことに同意します。年　月　日住所申請者 (世帯主) 藤沢市氏名（窓口にきた方）電話保険年金課　使用欄資　格国保世帯全員の市民税課税状況有（一般　・　退本　・　退扶　）　・　無上位ア・上位イ・課税ウ・課税エ・　非課税オ　・　Ⅰ　・　Ⅱ １．非課税証明書　２．保護申請却下通知書　３．他認定証４．その他（）未納無・未納有（　年度　期　円）非課税確認資料保険料納付状況 ※市民税非課税世帯で申請日の属する月以前１２ヶ月内に９１日以上入院されている場合長期入院該当　・　非該当長期該当年月日年　月　日 ※８月申請の場合、前年度認定証が長期入院該当者か確認してください。該当の場合、今年度認定証の長期入院月日は８月１日となります。前年度長期入院状況（８月申請）添　付　資　料該当　・　非該当１．領収書の写し　２．給付記録　３．レセプト４．その他（　）保険年金課・市民センター使用欄（保険年金課　国保給付担当　内線３２１１）センター受付者国保給付対応者受付内容認定証区分１．新規２．再交付３．食事の長期申請４．差替５．その他ア・イ・ウエ・オ・食事のみ Ⅰ　・　Ⅱ 交付番号－