様式１（第４条第１項関係） 平成 群馬県知事 大澤 正明 年 月 日 様 所在地 企業名 代表者職・氏名 代表者印 新事業分野開拓事業者認定申請書 ぐんま新商品購入推進事業実施要綱第４条の規定に基づき、下記の書類を添えて申 請します。 記 １ 新商品の生産による新たな事業分野の開拓に関する計画（様式２） ２ 新商品の概要が分かる資料 （写真（電子データ）、パンフレット、マニュアル、公的機関等における試験データ等） ３ 申請者の概要が分かる資料（会社案内パンフレット等） ４ 定款及び登記簿謄本 ５ 直近２期の決算書の写し ６ 県税完納証明書（原本） ７ 誓約書（様式３） 様式２（第４条第２項関係） 新商品の生産による新たな事業分野の開拓に関する計画 １ 申請者の概要 企業名 代表者職･氏名 〒 所在地 資本金 千円 従業員数 業種 設立年月 人 年 月 主な製造品目 部署・役職 氏名 担 当 電話番号 者 E-mail 氏名 ﾌｧｯｸｽ番号 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ ２ 活用した支援メニュー 新商品の名称 上記商品の開発又は事業化にあたって、活用した支援メニュー等 国又は群馬県の補助金、助成金等 活用年度： 補助金等名： 群馬県が設置している試験研究機関との共同研究 活用年度： 機関名： 国の独立行政法人又は大学等との共同研究 活用年度： 機関名： ※活用した支援メニュー等の欄に○を記入し、活用した年度等を記載してください。 ３ 新商品の説明 新商品の名称 （新商品の特徴を踏まえて８０字以内程度で要約して記載してください。 ） 新商品の概要 開発時期 生産開始時期 販売開始時期 開発 平成 生産開始 平成 販売開始 平成 年 年 年 月 月 月 ～ 平成 年 月 販売価格 仕様・規格等 維持管理費 新商品の特性（新規性、独創性、優位性） 品質、性能 経済性 (価格、維 持管理費) 安全性や 環境配慮 (省エネ・ 省資源) など その他 産業財産権の 取得状況 □特許権 □意匠権 出願番号・出願日： 登録番号・登録日： 発明等の名称： 出願者： ※「新商品の特性」については、競合あるいは代替性のある既存商品に比べて、品質や性能、価格、維 持管理費、安全性、環境面から、どのような新規性、独創性、優位性があるのかを数値やデータなど を用いて具体的に記載してください。また、公的機関における商品の性能に関する試験データ、商品 のパンフレット、マニュアル、写真（電子データ） 、図面等を添付してください。 ４ 県に対する使用方法の提案 想定される 使用分野 具体的な使途の 提案 使用による効果 等 □県全般 □健康・福祉分野 □環境分野 □農林水産分野 □土木・農地分野 □その他（ ） （該当する分野の□を■にしてください。） □商工分野 （県施設での使用又は県事業における使用について、具体的な用途につい て、提案してください。 ） （県が使用することによるコスト削減、利便性向上等のメリットについて 記載してください。 ） ５ 市場性、売上実績、生産計画等 （主な販売先と販売時期、売上数量、売上額について記載してください。 また、新商品の売上実績・売上目標について表に記入してください。 ） 販売先 販売時期 売上数量 売上額 新商品のこれま での売上実績 及び売上目標 ２年前 ( 年 月期) ( １年前 今期（予定） 年 ( 月期) 年 月期) １年後（目標） ( 年 月期) 売上数量 売上額 （千円） 販売先ターゲッ トと現在の市場 規模及び今後の 市場予測 （ターゲットとしている顧客層と市場規模、今後の動向（拡大、現状維持、 縮小等）を記載してください。 ） （販売方法、販売体制、主な競合相手、どのような方法で販路開拓を図っ ていくのかを記載してください。） 販売方法、販売 戦略 □全て自社による生産 □一部他社に生産を委託 □全て他社に生産を委託 （該当する欄の□を■にしてください。） 原材料の調達概要 生産実施方法等 生産工場（企業）名及び所在地 〒 － 生産計画（目標） １年前 ( 生産数量 生産額 （千円） 年 月期) 今期 ( 年 １年後 月期) ( 年 月期) ２年後 ( 年 月期) ３年後 ( 年 月期) ６ 新商品の生産に必要な資金の額及びその調達方法 （１）必要な資金の額 （単位：千円） 今期 区分 （ 年 月期） １年後 （ 年 月期） ２年後 （ 年 月期） ３年後 （ 年 月期） 備考 運転資金の増 (売掛金・棚卸資産増加など) 設備投資等 広告宣伝費等 合計① （２）必要な資金の調達方法 今期 区分 （ 年 月期） （単位：千円） １年後 （ 年 月期） ２年後 （ 年 月期） ３年後 （ 年 月期） 備考 自己資金 借入金（政府系金融機関） 借入金（民間金融機関） 投資（ﾍﾞﾝﾁｬｰｷｬﾋﾟﾀﾙ等） 補助金 合計② 注１：新商品の生産に該当する分のみを記載してください。 注２：必要な資金の調達方法欄における「借入」「投資」「補助金」については、「備考」に機 関等の名称を記入してください。 注３：合計①と合計②の額は一致させてください。 様式３（第４条第２項関係） 誓 約 書 平成 群馬県知事 大澤 年 月 日 正明 様 所在地 企業名 代表者職・氏名 代表者印 新事業分野開拓事業者認定申請に当たり、下記の事項について誓約します。 記 １ 認定後は、ぐんま新商品購入推進事業実施要綱を誠実に遵守します。 ２ 認定後、実施計画に変更が生じた場合には、速やかに県に報告します。 ３ 認定後、県から求めがあった場合には、実施計画の実施状況等について報告します。 ４ 認定後、新商品の品質、生産、販売等に関する事故や、知的財産権に関する問題等が生じ た場合は、当方が一切の責任を負い、適正に対処します。 ５ 自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、次のいずれにも該当する者ではありませ ん。なお、必要な場合には、群馬県警察本部に照会することについて承諾します。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 ） （３）暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者 （４）暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者 （５）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をも って、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者 （６）暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極 的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者 （７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者 （８）暴力団員と密接な交友関係を有する者
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