様式第90号（第22条関係） 軽自動車税減免申請書 年 月 日 住所（所在地） 氏名（名 称） 佐久市税条例第89条第２項（第90条第２項・第90条第３項）の規定により、申請します。 ○ 印 （申請先）佐久市長 車両番号又は標識番号 種類 用途 取 得 年 月 日 主 た る 定 置 場 所有者住所（所在地） 氏 名（名 使 用 称） 目 的 第90条第３項の場合、次の事項を記載する。 ・原動機の形式、総排気量、定格出力 ・形 状 減免を受けようとする理由 身 新規 年 月 日 移転 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 体 障 害 者 申 請 者 と の 続 柄 身 体 障 害 者 手 帳 第 療育手帳の番号及び 交 付 年 月 日 年 等 障 軽運 害 障 程 名 住 害 の 度 年 第 号 日 月 項症 級 款症 所 氏 自 転 動 運免 番 許 車者 転証 免 許 種 類 ・ 条 年 月 戦傷病者手帳 号 第 番 号 及 び 日 交 付 年 月 日 度 翌年度以降の 減免について 身体障害者等 と の 関 係 号 交 付 年 月 日 年 月 日 の 件 有 年 月 日 納期の別 全 年度 名 期 月随時 納税通知書番号 第 号 効 税 期 限 額 納 円 イ 受 け る（左のいずれかに○印をしてください。 ） ロ 受けない 期 限 年 月 日
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