【顔写真貼付】 公益財団法人日本郵趣協会 ＜スタンプショウ2015＞係 御中 ｢トピカル切手展｣出品申込書 私は、トピカル切手展応募要項の各事項を了知し、ここに出品申込書を提出します。 2015年 月 住所 〒 タテ４cm、ヨコ４cm 日 署名 出品者ご本人の顔写真 (カラー、胸から上、無 帽で正面を向いたもの) を貼付ください。 (Eメールでの画像データ送信も可) ㊞ JPS会員の方は会員番号 － 氏名 年齢 生年月日 （ふりがな） 年 月 日 (出品申込時) 満 職業 歳 連絡先電話番号 Eメールアドレス ＠ FAX番号 この出品テーマの収集歴 出品物の題名 年 出品クラス･フレーム数(該当するクラス・フレーム数を○でお囲みください) ◦ クラス1 レギュラークラス・・・・出品フレーム数（2・3・4．5）フレーム ◦ クラス2 ワンフレームクラス・・・出品フレーム数 1フレーム 出品料 ◦ 1フレーム １，０００円 × 出品フレーム数 フレーム ◦ 当協会 維持･正会員 1フレーム ９００円 × 出品フレーム数 会期中の作品への保険希望 1．あり フレーム 2．なし 円 …① 出品物の返却方法(下記1～4のいずれかを○でお囲みください) 1．一般書留 返却時の損害要償額 万円 〔損害要償額10万円までは基本430円、これを超える場合は5万円ごとに21円を加算(上限500万円)〕 円 …② 2．ゆうパック･セキュリティサービス付〔50万円までを賠償〕 ３７０ 円 …③ 3．宅急便〔30万円までを賠償。無料〕 4．主催者事務局受取 ＜スタンプショウ＞寄附金〔１口 4,000円〕 口 円 …④ 左記金額の納入方法（下記1～5のいずれかを○でお囲みください） 合計金額（①＋②＋③＋④） 1．現金書留 2．定額小為替 3．郵便振替 円 4．主催者事務局で支払い 5．コミュニティ通貨｢フィラ｣ 過去1年間の＜JAPEX＞、全日本切手展、国際切手展への出品経歴 （切手展名称） （出品物の題名） 公式ガイドブック記載のための出品物の内容説明 ➔ Eメール([email protected])での原稿送信またはプリントアウトしたものの貼付も可。 （賞）
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