長野県長野高等学校115周年記念 金鵄缶ビール ご購入FAX申し込み FAX： 026-234-9359 この用紙を使用してご購入申し込みをされる場合、購⼊代⾦のお⽀払い⽅法は銀⾏振込のみとなります。 下記項目にご記入のうえ、FAXにてお申し込みください。 未成年者はお申し込みいただけません フリガナ お名前 住 所（購入者） 〒 電話番号 メールアドレス 住 所 （送り先が上記と別の場 フリガナ FAX番号 ＠ 〒 氏名（商品受取者） 商品名/⾦額 商品⾦額 ご購入ケース数 ⾦鵄缶ビール 円 ケース 1ケース24本入/税込5,000円 購入3ケースにつき「特製⾦鵄⼿拭」が付きます。原則、商品送り先と同じ住所にお送りしますが購入者と商品受取者が異なる場合には希望を 下の備考欄に記入願います。 商品受取方法(どちらかに チェック印☑願います） □ 宅配を希望する 送 料 □ 店頭での受け取りを希望する 円 (下表から該当する料⾦をご記入 店頭での受け取りを希望される場合には送料は必要ありま せん。左の送料記入欄に0とご記入ください。 ください） 送り先エリア ケース数 1ケース 2ケース 3ケース 4ケース 5ケース 6ケース 7ケース 8ケース 9ケース 10ケース お⽀払い⾦額 宮城・山形・福島・茨城・栃木・群馬・ 埼玉・千葉・神奈川・山梨・東京都・ 新潟・長野・富山・石川・福井・静岡・ 岐阜・愛知・三重 464円 464円 626円 1090円 1090円 1252円 1716円 1716円 1878円 2342円 青森・秋田・岩 岡山・広島・山 手 滋賀・京都・ 口 鳥取・島根 奈良 和歌山・ 大阪・兵庫 572円 572円 734円 1306円 1306円 1468円 2040円 2040円 2202円 2774円 ⾦鵄缶ビール商品代⾦ 円 680円 680円 842円 1522円 1522円 1684円 2364円 2364円 2526円 3206円 北海道・福岡・ 香川・徳島・ 佐賀・長崎・熊 愛媛・高知 本・大分・宮崎・ 鹿児島 896円 896円 1058円 1954円 1954円 2116円 3012円 3012円 3174円 4070円 788円 788円 950円 1742円 1742円 1900円 2688円 2688円 2850円 3638円 沖縄 1166円 1166円 2570円 3736円 3736円 5140円 6306円 6306円 7710円 8876円 合計⾦額 送 料 円 円 お⽀払い合計⾦額を下記丸本洋酒店の銀⾏⼝座にお振込みをお願いします。ご入⾦の確認をもって購入 ⼿続き完了とさせていただきます。お⼿数ですが振込⼿数料は各⾃ご負担にてお願いいたします。 銀⾏⼝座: ⼋⼗⼆銀⾏ 昭和通営業部(214) 普通預⾦879547 キンシカンビールジムキョクマルホン 備考欄
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