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株式会社住吉製作所御中
FAX：０７７-５６１-０８１２
年　月　日
TEL：０７７-５６１-０８１０
材料証明書発行依頼書
発行ＮＯ．　－
●太枠内の項目について「楷書」でご記入してください。
●ご記入いただいた内容に不足等がある場合、当方より問い合わせをさせて頂きます。
依頼者
〒
－
※郵便番号は必ずご記入ください。
住　所
会社名
送付先
部署名
電話
(
)
担当者名
ＦＡＸ
(
)
〒
－
※依頼者と同じ場合は省略可です。
住　所
会社名
部署名
電話
(
)
担当者名
ＦＡＸ
(
)
ＡＳＳ工法
工法種別
発行年月日
年
月
ＡＳＳ-Ｌ･Ｈ工法
日 ※指定がない場合、作成日で発行致します。
提出先名
記入無し
記入無し
(証明書宛名)
工事件名
記入無し
工事場所
記入無し
施工種別
箇所数
管　形
例)本管、管口一体等
発行資料
管　径
例)φ250×150
管　種
箇所数
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(　)
✓ ＨＰ
ＶＰ
ＴＰ他(ＶＵ管等　)
例) 5
各材料証明書および試験成績書（試験結果報告書）は、下記を通常発行致します。
● ＡＳＳ工法
● ＡＳＳ-Ｌ･Ｈ工法
● 試験成績書（試験結果報告書）
主剤樹脂
Ｌ･Ｈシート
硬化剤
ガラスクロス
ガラスクロス　不織布
不織布
※ 促進剤
※ 硬化遅延剤
材料試験（曲げ）
材料試験（引張）
耐薬品性試験
※ご依頼のある場合のみ発行いたします。
● 部数　材料品質証明書および各試験成績書（試験結果報告書）
部
※部数に指定がない場合、各１部を発行いたします。
● 審査証明報告書、パンフレットのご要望は、ＡＳＳ工法協会事務局へお願い致します。
●発行規定
趣旨　１．公的証明書を含む為、公文書扱いとし、技術審査証明事業の認定技術としての威厳性を保つ。
２．会員に証明書の扱いの重責を徹底し、酷似工法等への流用等を防止する。
運用　１．発行条件として、提出先名(地方公共団体名、元請け等)、工事件名、施工概要及び箇所数を必要とする。
２．酷似工法等への不正な流用が判明した場合、後の証明書発行を控えさせていただく場合がありますので
ご了解願います。
2014.07.01

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