(当社控水質査検依書頼日月年 ) ※ この依頼書を事前に FA× 送信して頂き、原本は検体と一緒に送付して下さい。 FA× 番号は下記に示してあります。 (黒抜き表示) 名称ご担当者名住所丁 EL 名称 FA× 住所結果の F∧× ご依頼者報告書宛先 ※1 請求書宛名 ※1 不要検体発送日採取者名採取場所要日月採取区分自社他社 ※1 水道水・井戸水・地下水。河川水・湖沼水プール水・浴槽水。事業所排水。その他試験水種別。海水 : 式:験目的言役所提出立ロ報告書発行部数 ※1 自社管理菌不要・要( 5菖捌2 ・レ選黙ン ) レジオネラ検査報告書添付書類 (必要書類にOE日 ) 料名検査項目 No 採取月日 B寺亥」水温気温 / / / / / mg/L ℃ ℃ myL ℃ ℃ mg/L ℃ ℃ mg/L ℃ ℃ mg/L 備考ル水』の場合、採水時に遊離残留塩素濃度をご記入下さしＭ円ご依頼検査項目 2 3 プール水5項目水素イオン濃度 4 レジオネラ属菌レジオネラ属菌 5 食品製造用水検査 6 建築物衛生法検査 ※3 本∠ 遊離残留塩素 ℃ 濁度・過マンガン酸カリウム消費量・大腸菌群 7 天候 ℃ 浴槽水 3項目原水。上り湯 5項目 1 : ご依頼者と異なる場合、ご記入ください式言 ※2 その他調査研究 ※3(該当項目にOE日 ) 色度・濁度・水素イオン濃度 26項目※3 10項目 (pH)・過マンガン酸カリウム消費量・大腸菌群 (pH)。濁度・過マンガン酸カリウム消費量。大腸菌。一般細菌 15項目消毒副生成物 12項目その他 (検査項目をご記入ください ) 外注検査になります。弊社記入欄検査を途中で中止する場合は、その検査工程までの料金を請求させて戴きます。受付日〒983-O034宮城県仙台市宮城野区扇町 2-3-36 日本微生物研究所丁匡L022-783-8471 受付者則琺揃・鵠癸攣神師佗株式会社月年輸送 (着払・元払 ) 回収 B付 / 担当者持込日付 / 担当者日