記入例
ＬＰガス供給希望届出書
平成２６年 ２月 ３日
太田市長 様
届出日を記入
群馬県住宅供給公社 理事長 様
供給事業者
事業所名 太田ガス販売株式会社
代表者職氏名 代表取締役 太田 一郎 印
所在地 太田市浜町２−３５
ＴＥＬ ０２７６−１１−１１１１
（仮称）鳥之郷南市営住宅にＬＰガスを戸別供給したいので、※添付書類を添えて届け
出ます。なお供給にあたり、下記遵守事項を履行することを誓約します。
記
＜遵守事項＞
１．
「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律」
（以下法という）
ほか関係法令を遵守し、安全適正な供給に努めます。
２．入居者との供給契約の締結時に、一定の項目を記載した書式（法第 14 条）を入
居者に交付し、写しを公社に提出します。
３．ガス設備に不具合等が発生した場合は、原則２４時間すみやかに対応します。
ただし、市所有のガス設備の修繕等については市と協議します。
４．万一入居者に対して、供給に起因する不利益が生じた場合は、責任をもってす
みやかに解決します。
＜担当者連絡先＞
修繕時等も含めご担当者様の連絡先を記入してください
所在地 太田市本町１−２−３
部署名 太田営業所
フリ
ガナ
コウシャ
ジロウ
氏 名 公社 二郎
ＴＥＬ ０２７６−１０−１０００
ＦＡＸ ０２７６−２０−２０００
※添付書類：液化石油ガス販売事業者登録通知書の写し
代表者印

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