第１号様式（第４条関係） （※）算定報告様式①及び②を入力 記入例(平成26年度から上記の特 定事業者となり、新たに計画書を 地球温暖化対策計画作成（変更）報告書 提出する事業者用 ) 毎年度の初めに提出する場合は「作成」、 ２６年 ７月 ３１日 年度当初に提出した計画を変更する場合 （あて先） 提出日（郵送の場合は投函日）を記入してください。 戸田市長 は「変更」に丸をつけてください 。 戸田市上戸田１－１８－１ 提出者 したあとに記載を始めてください。 法人の場合は、主たる事務所の所在地（本 社住所）、法人名、代表者の役職及び氏名 を記入し、法務局に登録している代表者印 (丸印)を押印ください。なお、個人の場合 は、主たる事務所の所在地及び氏名を記入 し、押印してください。 戸田○○株式会社 代表者取締役 戸田 太郎 ㊞ 個人事業者にあっては、住所 及び氏名（自署又は記名押印） 平成２５年度以降の計画となりますので、「２６」と記載ください。０４８－４４１－１８００ 26 年度の地球温暖化対策計画を作成（変更）したので、戸田市地球温暖化対 策条例第８条第３項（第６項）の規定により、次のとおり提出します。 「日本標準産業分類」に掲げる中分類に該当する事業を記入してください。 「日本標準産業分類」に掲げる中分類に該当する事業を記入してくださ 業 種 名 ○○ 番 ○○ 号 前年度の燃料等使用量の原油換算の合計量 燃 料 等 使 用 量 ○○○○○○ 変 更 の 場 合 算出資料様式①の前年度の「原油換算エネル 変 更 年 月 日 年 ギー使用量(ｋＬ)」を転記してください。 月 kℓ/年 日 変 更 の 理 由 連 絡 先 所 属 部 署 環境政策課 職 ・ 氏 名 課長 電 話 番 号 ０４８－４４１－１８００（内線３７７） 環境太郎 計画書等の作成担当者の連絡先を記入してください。 備 考 注 １ 作成・変更の別及び提出の根拠となる条項については、○で囲むか、二重線で消す ことにより特定すること。 ２ 「業種名」及び「番号」の欄には、日本標準産業分類（平成２１年総務省告示第175 号）に掲げる中分類の該当するものを記載すること。 （※） 燃料等使用量の原油換算合計量及び温室効果ガス（CO2換算）総排出量に係 る算出資料を添付すること。 第２号様式（第４条関係） （※）１，５００ｋｌ未満とな り、計画を廃止する際に提出し てください。 記入例(平成26年度から上記の特 定事業者となり、新たに計画書を 地球温暖化対策計画廃止報告書 提出する事業者用 ) ２６年 ９月 ３０日 （あて先） 戸田市長 提出日を記入してください。 法人の場合は、主たる事務所の所在地（本 社住所）、法人名、代表者の役職及び氏名 を記入し、法務局に登録している代表者印 (丸印)を押印ください。なお、個人の場合 は、主たる事務所の所在地及び氏名を記入 し、押印してください。 26 年 7 月 報告者 戸田市上戸田１－１８－１ 戸田○○株式会社 代表者取締役 戸田 太郎 ㊞ 個人事業者にあっては、住所 及び氏名（自署又は記名押印） ０４８－４４１－１８００ 31 日 付けで提出した地球温暖化対策計画を廃止したので、戸田 市地球温暖化対策条例第８条第１項の規定により、次のとおり、報告します。 計画書の提出日（郵送の場合は投函日）を記入してください。 廃 連 止 の 絡 理 由 先 ○○○○のため 所 属 部 署 環境政策課 職 ・ 氏 名 課長 電 話 番 号 ０４８－４４１－１８００（内線３７７） 環境太郎 計画書等の作成担当者の連絡先を記入してください。 備 考 第３号様式（第５条関係） 記入例(平成26年度から上記の特 定事業者となり、新たに計画書を （※）算定報告様式①及び②を地球温暖化対策実施状況報告書 入力したあとに記載を始めてく 提出する事業者用 ) ださい。 ２６年 ７月 ３１日 （あて先） 法人の場合は、主たる事務所の所在地（本社住 戸田市長 所）、法人名、代表者の役職及び氏名を記入し、 戸田市上戸田１－１８－１ 提出者 法務局に登録している代表者印(丸印)を押印く ださい。なお、個人の場合は、主たる事務所の 所在地及び氏名を記入し、押印してください。 平成２５年度分の報告となりますので、「２５」と記載くださ い。 戸田○○株式会社 代表者取締役 戸田 太郎 ㊞ 個人事業者にあっては、住所 及び氏名（自署又は記名押印） ０４８－４４１－１８００ 25 年度の地球温暖化対策計画の実施の状況について、戸田市地球温暖化対策 条例第８条第４項の規定により、次のとおり提出します。 「日本標準産業分類」に掲げる中分類に該当する事業を記入してください。 業 種 名 ○○ 番 号 ○○ 前年度の燃料等使用量の原油換算の合計量 燃 料 等 算出資料様式①の前年度の「原油 使 用 量 換算エネルギー使用量(ｋℓ)」を ○○○○○○ 転記してください。 温 室 効 果 ガ ス （CO2換算）総排出量 ○○○○○○ 温室効果ガスの排 出の抑制等に関す る措置の実施状況 連 絡 ｔ－CO２/年 算出資料様式②の前年度の 「温室効果ガスの合計（実績）」 を転記してください。 ○○○○○○○ 先 kℓ/年 所 属 部 署 環境政策課 職 ・ 氏 名 課長 電 話 番 号 ０４８－４４１－１８００（内線３７７） 環境太郎 計画書等の作成担当者の連絡先を記入してください。 備 考 注 １ 「業種名」及び「番号」の欄には、日本標準産業分類（平成２１年総務省告 示第175号）に掲げる中分類の該当するものを記載すること。 ２ 燃料等使用量の原油換算合計量及び温室効果ガス（CO2換算）総排出量に係 る算出資料を添付すること。 算出資料様式①事業所の戸田市地球温暖化対策計画・実施状況報告 平成 １ 25 年度 事業所の戸田市地球温暖化対策計画・実施状況報告 事業所の概要 記入例(平成26年度から上記の特 定事業者となり、新たに計画書を 特 定 事 業 者 の 名 称 代 表 事 戸田○○株式会社 所算定報告様式①を入力する 名 業 戸田本社 と自動計算されます。 代 表 事 業 所 所 在 地 戸田市上戸田１－１８－１ 原 油 換 算 エ ネ ル ギ ー 年度 使 用 量 (k ℓ ) 使用量 24年度(2012) 25年度(2013) 26年度(2014) 0 0 0 産業分類名（中分類） ○○○ 分類番号（中分類） ○○○ 「日本標準産業分類」に掲げる中分類に該当する事業を記入してください。 事 業 活 動 の 概 要 ○○○○○○ （事業内容、従業員数、 敷地面積、延べ床面積等） ２ 事業所の温室効果ガス排出量の削減目標 計 画 期 間 ○○ エネルギー起源 CO2 （ 削 目 必 須 ） 市内エネルギー起源ＣＯ２の削減目 標を記載してください。なお、目標 減設定の基準となる年度のＣＯ２排出 標量又はＣＯ２排出原単位に対する削 減量や割合として設定してください。 そ ガ の 他 ス 年度 ～ 26 年度 ○○○○○○ その他ガスの種類ごとの排出量が 事業者合算で3,000t／年以上の事 業者は、その他ガスの削減目標を 記載してください。 ○○○○○○ 算出資料様式②事業所の戸田市地球温暖化対策計画・実施状況報告 記入例(平成26年度から上記の特定 （※）平成２５年度より平成２４～２６年度 事業者となり、新たに計画書を提出す ３までの使用量を記載する様式に変更いたしま 事業所の温室効果ガス排出量 る事業者用 ) （１）計画期間の温室効果ガス排出量の推移 した。 CO2換算（ｔ-CO2） 今回、入力したＥＸＣＥＬファイルを保存 算出資料様式①において、ＣＯ２排出量を し、平成２７年度の報告時（平成２６年度の 削減目標として設定した場合には、それぞ 計画期間 使用量の報告）にご活用ください。 計画期間前 れの年度の目標値を記載してください。 22年度 23年度 目標 （※）算出資料様式①にて設定 エネルギー起源CO2 した削減目標に応じて、（１） 実績 あるいは（２）を記載ください。 実績 ～ 目標 ン 実績 一 酸 化 二 窒 、 目標 そ の 他 ガ ス 素 実績 目標 ハイドロフルオロカーボン 実績 目標 。 パーフルオロカーボン 実績 目標 六 フ ッ 化 硫 26年度 空 欄 で お 願 ２ いは ４ い 年 た 度 し に ま 関 す し て 非 エ ネ ル ギ ー 起 源 CO2 タ 25年度 平 成 ２ ２ 目標 メ 24年度 黄 実績 目標 0 0 0 0 0 0 0 0 温 室 効 果 ガ ス の 合 計 0 実績 算出資料様式①において、ＣＯ 算出資料様式②において、排出原単 ２排出 原単位を削減目標として設定した場 位を削減目標として設定した場合に （２）計画期間の温室効果ガス排出量原単位の状況（エネルギー起源CO2） 合には、それぞれの年度の目標値と は、それぞれの年度の目標値と指標 CO2換算（ｔ-CO2/指標） 指標となる原単位を記載してくださ となる原単位を記載してください。 い。 計画期間 計画期間前 22年度 指標名 実績 単位 24年度 ～ 活動規模の 指標 目標 空てに４ ２平 欄 は 関年 成 で し度 ２ ２ 、 エネルギー起源CO2排出 量原単位 23年度 25年度 26年度 算出資料様式③事業所の戸田市地球温暖化対策計画・実施状況報告 ４ 記入例(平成26年度から上記の特 温室効果ガスの排出の抑制等に関する措置の計画及び実施状況 定事業者となり、新たに計画書を 提出する事業者用 ) Ｎｏ 対策名称 内容 実施時期 1 2 温室効果ガス排出の抑制に関する計画及び 実施状況を記載ください。 3 4 5 ５ 市内のその他事業所等の所在地 市内に事業所が複数ある場合には、算出資料様 式①に記載した主たる事業所以外の事業所に関 し、事務所名及び所在地を記入してください。 事業所等の名称 1 2 3 4 5 事業所等の所在地 備考 算定報告様式①：エネルギー起源CO2 （※）平成２５年度より平成２４～２６年度までの 使用量を記載する様式に変更いたしました。 単位 区分 入力したＥＸＣＥＬファイルを保存し、平成２７年 度の報告時（平成２６年度の使用量の報告）にご活 用ください。 記入例(平成26年度から上記の特 定事業者となり、新たに計画書を 単位当たり発熱量 排出係数 ２４年度 ２５年度 ２６年度 提出する事業者用 ) （２０１２） （２０１３） （２０１４） 使 用 量 事業所の範囲における排出活動に伴う燃料 38.2 GJ/kL 0.0187 t-C/GJ 等の使用量を記載ください。 （※）単位換算等の問題により、記載する数値 35.3 GJ/kL 0.0184 t-C/GJ が不明瞭な場合には、埼玉県地球温暖化対 34.6 GJ/kL 0.0183 t-C/GJ 策推進条例に基づく地球温暖化対策計画の 「別紙１－１号 燃料等使用量及びエネルギー 33.6 GJ/kL 0.0182 t-C/GJ 起源CO2排出量」シートに転記される使用量 （該当年度分）を参考にしてください。 36.7 GJ/kL 0.0185 t-C/GJ 原 油 （ コ ン デ ン セ ー ト を 除 く ） kL 原油のうちコンデンセート（ＮＧＬ） kL 揮 ） kL サ kL 油 kL 油 kL 37.7 GJ/kL 0.0187 t-C/GJ 油 kL 39.1 GJ/kL 0.0189 t-C/GJ 油 kL 41.9 GJ/kL 0.0195 t-C/GJ ト t 40.9 GJ/t 0.0208 t-C/GJ ス t 29.9 GJ/t 0.0254 t-C/GJ 液化石油ガス（ＬＰＧ） t 50.8 GJ/t 0.0161 t-C/GJ 44.9 GJ /千Nｍ3 0.0142 t-C/GJ 54.6 GJ/t 0.0135 t-C/GJ 43.5 GJ /千Nｍ3 0.0139 t-C/GJ 29.0 GJ/t 0.0245 t-C/GJ 25.7 GJ/t 0.0247 t-C/GJ 26.9 GJ/t 0.0255 t-C/GJ 29.4 GJ/t 0.0294 t-C/GJ 37.3 GJ/t 0.0209 t-C/GJ 0.011 t-C/GJ 0.0266 t-C/GJ 0.0384 t-C/GJ 0.0136 t-C/GJ 発 油 （ ガ ナ ソ リ ン フ 灯 軽 Ａ 重 Ｂ 石 ・ 油 石 Ｃ ア 油 ス 重 フ コ ァ ル ー ク 平 成 ２ ５ 年 度 の 実 績 値 を ご 入 力 く だ さ い 石 油 ガ ス 石 油 系 炭 化 水 素 ガ ス 液 化 天 然 ガ ス （ LNG) 可燃性天然ガ ス そ の 他 可 燃 性 天 然 ガ ス 燃 料 及 石 び 熱 石 千Nｍ3 t 千Nｍ3 原 料 炭 t 炭一 般 炭 t 無 煙 炭 t ス t 炭 コ ー ク コその他に燃料等を使用している場合は、この欄 ー ル タ ー ル t に、名称、単位、使用量、単位当たりの発熱量 コと排出係数を記載ください。 ー ク ス 炉 ガ ス 千Nｍ3 高 炉 ガ ス 千Nｍ3 転 炉 ガ ス 千Nｍ3 ス 千Nｍ3 都 市 ガ 産 。 その他燃料 空 欄 で お 願 い い た し ま す 業 用 蒸 気 GJ 気 GJ 温 水 GJ 冷 水 21.1 3.41 8.41 45 GJ /千Nｍ3 GJ /千Nｍ3 GJ /千Nｍ3 GJ /千Nｍ3 t-C/GJ GJ/GJ 0.06 1.36 GJ/GJ 0.057 1.36 GJ/GJ 0.057 GJ 1.36 GJ/GJ 0.057 GJ 1 GJ/GJ 0.057 昼 間 （ 8 時 ～ 22 時 ） 千kWh 9.97 夜 間 （ 22 時 ～ 翌 8 時 ） 千kWh 9.28 電 千kWh 9.76 再生可能エネルギーの環境価値を移転した電気 千kWh 0.386 再生可能エネルギーを自家消費した 電 気 千kWh 0.386 産 業 用 以 外 の 蒸 再生可能エネルギーの環境価値を移転した熱 一般電気事業 者 電 そ 気 の 他 合計 の 買 KL ｔ－CO2 。 1.02 0 0 0 0 0 0 GJ /千kWh GJ /千kWh GJ /千kWh 0.386 0.386 0.386 t-CO2 /GJ t-CO2 /GJ t-CO2 /GJ t-CO2 /GJ t-CO2 /GJ t-CO2 /千kWh t-CO2 /千kWh t-CO2 /千kWh t-CO2 /千kWh t-CO2 /千kWh 算定報告様式②：その他ガス （※）平成２５年度より平成２４～２６年度まで の使用量を記載する様式に変更いたしました。 活動の規模 区分 入力したＥＸＣＥＬファイルを保存し、平成２ ７年度の報告時（平成２６年度の使用量の報告） にご活用ください。 廃 油 （ 植 物 性 の も の 及 び 動 廃棄物の焼却 及 び 製品の製造の用 途 へ の 使 用 合 廃 ー 非 エ ネ ル ギ 起 源 C O メ 生石灰の製造 ソーダ石灰ガラス 又は鉄鋼の製造 ソ ソ ー ー 2 アンモニアの 製 造 リ コ ン の を 成 ゴ 除 く 繊 ム タ ） 維 ヤ イ 2.92 t-CO2/t t t 2.29 1.77 t-CO2/t t 2.55 t-CO2/t t 2.69 t-CO2/t t 1.57 t-CO2/t t-CO2/t ご み 固 形 燃 料 （ Ｒ Ｄ Ｆ ） t 0.759 t-CO2/t kL 2.63 t-CO2/kL 廃プラスチック類から製造される燃料油 （ 自 ら 製 造 す る も の を 除 く ） kL 2.62 t-CO2/kL ご み 固 形 燃 料 （ Ｒ Ｐ Ｆ ） ご み 固 形 燃 料 （ Ｒ Ｄ Ｆ ） ン ト 製 造 石 灰 石 ド ロ マ イ ト 石 灰 石 ド ロ マ イ ト ダ 灰 の 製 造 ダ 灰 の 使 用 石 炭 （ 一 般 ・ 輸 入 ） ナ フ サ オ イ ル コ ー ク ス 液 化 石 油 ガ ス （ LPG) 液 化 天 然 ガ ス （ LNG) t t t t t t t t t t kL t t t 1.57 0.759 0.51 0.428 0.449 0.44 0.471 1 0.415 2.4 2.3 3.3 3 2.7 t-CO2/t 2.1 t-CO2/千Nm3 0.85 2.3 2.3 t-CO2/千Nm3 0.76 t-CO2/t 1.1 t-CO2/t 0.028 3.4 t-CO2/t 天 然 ガ ス （ 液 化 天 然 ガ ス (LNG) を 除 く ） 千Nｍ3 コ 石 カ ス ス 造 千Nｍ3 千Nｍ3 t ー ク ス 炉 ガ 油 系 炭 化 水 素 ガ ー バ イ ト の 製 生 石 灰 の 製 造 t 生 石 灰 の 還 元 t 造 t t レ ン の 製 記載してある区分以外の排出活動がある場合、活 カルシウムカーバイトを原料としたアセチレンの使用 動の名称、単位、使用量、排出係数を記載ください。 平 成 ２ ５ 年 度 の 実 績 値 を ご 入 力 く だ さ い 空 欄 で お 願 い い た し ま す t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/t t-CO2/千Nm3 t-CO2/t t-CO2/t 電 気 炉 を 使 用 と し た 粗 鋼 の 製 造 ド ラ イ ア イ ス と し て の CO2 使 用 量 t 0.005 t-CO2/t t 1 t-CO2/t 噴 t 1 t-CO2/t 霧 器 の 使 用 に よ る CO2 排 出 量 ｔ－CO2 計 そ の 他 温 室 効 果 ガ ス t 。 チ も ２４年度 （２０１２） （２０１３） （２０１４） 廃油（植物性のもの及び動物性のものを除 く ） か ら 製 造 さ れ る 燃 料 油 カルシウムカー バイトの製造 エ の 単位 用 。 シ 性 事業所の範囲における非エネルギー起源ＣＯ２ 合成繊維及び廃ｺﾞﾑﾀｲﾔ以外の の排出を伴う活動に関し、焼却量や製造量等を 廃 ﾌ ﾟ ﾗ ｽ ﾁ ｯ ｸ 類 記載ください。 （ 産 業 廃 棄 物 に 限 る ） （※）単位換算等の問題により、記載する数値が 不明瞭な場合には、埼玉県地球温暖化対策推 そ の 他 の 廃 ﾌ ﾟ ﾗ ｽ ﾁ ｯ ｸ 類 進条例に基づく地球温暖化対策計画の「別紙１ ご その他ガス排出量」シートに転記される み 固 形 燃 料 （ Ｒ Ｐ Ｆ ） －２号 廃棄物燃料の 使 用 セ 物 記入例(平成26年度から上記の特 量 定事業者となり、新たに計画書を 排出係数 ２５年度 ２６年度 使 ハ イ ド 0 ン t-CH4 21 t-CO2/t-CH4 t-N2O 310 t-CO2/t-N2O タ 酸 0 事業所の範囲におけるその他温室効果ガスの排出 化 二 窒 素 を伴う活動に関し、排出量を記載ください。 メ 一 0 ロ フ ル オ オ ロ ロ カ ー ボ ン tパ 六 ー フ フ ル ッ カ 化 ー 硫 ボ t-CO2/t- ン 黄 tt-SF6 t-CO2/t- 23900 t-CO2/t-SF6
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