様式第２号（第５条関係） 平成２７年度定期予防接種委託料請求書（粕屋地区） (平成27年4月1日～平成28年3月31日実施分) 平成 長 年 月 日 殿 医療機関住所 医療機関名 印 ○ 代表者名 次のとおり予防接種委託料を請求します。 銀行 支店 信用組合・信用金庫 金融機関 農協 普通 ・ 当座 フリ 口 ガ 本店 口 座 番 号 ナ 座 名 （平成 予防接種の種類及び単価 三種混合 ５，３１９円 二種混合（11歳～12歳） ４，６７４円 麻しん・風しん混合（ＭＲ） ７，６１７円 風しん単抗原ワクチン ７，６２８円 （皮内テスト）不可予診 請 求 金 額 枚 円 枚 円 ５，９８６円 日本脳炎 ６，８８５円 ＢＣＧ ７，５２７円 ポリオ ９，６３９円 四種混合 １０，８３７円 子宮頸がん予防 １６，２５４円 ヒブ 月分） １１，１３８円 麻しん単抗原ワクチン 麻しん・ＭＲ 予診票の枚数 年 ８，２２４円 小児用肺炎球菌 １１，５２９円 水痘 １０，３６８円 不可予診 ３，０４６円 請求金額 （計） ※請求は、月締めで翌月１０日までに請求する。 粕屋地区（古賀市、宇美町、篠栗町、志免町、須恵町、新宮町、久山町、粕屋町）
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