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第１号様式（2-1）
住民基本台帳事務における支援措置申出書
市区町村
大和市
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神奈川県
住民基本台帳事務におけるドメスティック・バイオ
レンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに
準ずる行為の被害者保護の支援措置の実施を求
めます。
大和市長
あて
関係市区町村長
平成　年　月　日
申出者
氏名
（生年月日）
住所
連絡先
住所
その他
転
送
氏名：
備考
本
運転免許証・パスポート
人
住基カード・健康保険証
確
認その他（　）
(　年　月　日 )
加害者
（判明して
いる場合）
氏名
（生年月日）
(　年　月　日 )
申出者の
状況
Ａ　配偶者暴力防止法
（別紙参照の
Ｂ　ストーカー規制法
Ｄ　その他前記Aから
Cまでに準ずるケ
ース
Ｃ　児童虐待防止法
上、いずれ
かに✔）
添付書類
保護命令決定書（写し）
（該当書類に
✔）
ストーカー規制法に基づく警告等実施書面
相談先
その他（左記に掲げる書面以外で相談機関から発行された書面等）
（警察署、配偶者暴力相談支援センター、児童相談所等の機関に相談している場合、相談した日時、当該機関（以下「相談機関」という。）の名称、担当課等を可能な
範囲で記入して下さい）
平成　年月　日　（相談先の名称　）（担当課　）
支援を求める事務
希望に✔
支援措置
を求める
もの
（現住所が
記載されて
いるものに
限る）
現住所等
住民基本台帳の閲覧
現住所
同　上
住民票の写し等の交付（現住所地）
現住所
同　上
住民票の写し等の交付（前住所地）
前住所
戸籍の附票の写しの交付（本籍地）
本籍
筆頭者：
戸籍の附票の写しの交付（前本籍地）前本籍
併せて
支援を
求める
者
受付連絡
申出者
との関係
氏名
生年月日
筆頭者：
申出者
との関係
氏名
生年月日
（同一の住所
を有する者
に限る）
（添付書類がなかった場合）
年月日
１　上記申出者の状況に相違ないものと認める。
２　上記併せて支援を求める者について、申出者を保護するため支援
担当
の必要性があるものと認める。
相手方
３　１，２以外の場合に、相談機関等において、特に把握している状況（※一時保護の有無、相
市
談時期等）がある場合
区
把握している状況：
町
村
の
確
認
相談機
関等の
意見
期間（□新規　□延長）
平成　年　月　日
H 年　月
長（印）
日～H 年月日
（担当　課　係）
備
考
（注）●太枠の中に記入してください。
●申出に際し、ご本人の確認をさせていただきます。また、写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は写真の提出もしてください。
●法定代理人、児童相談所長、児童福祉施設の長、里親、ファミリーホーム事業を行う者等支援措置対象者本人以外の者が
申し出る場合は、備考欄に実際に申し出を行う者の氏名、生年月日、住所、連絡先等を記入してください。
●申出の内容について、相談機関等に確認させていただく場合があります。
●支援措置は、厳格な審査の結果、不当な目的によるものでないこととされた請求まで拒否するものではありません。
●支援の期間は、支援開始の連絡日から一年です。期限到来の一月前から延長の申出を受け付けます。当該申出がない場
合、期限到来をもって支援を終了します。
●申出書の内容に変更が生じた場合には、当初に申出を行った市町村長に申出を行って下さい。
●申出の内容について、相談機関等に確認させていただく場合があります。
●支援措置は、厳格な審査の結果、不当な目的によるものでないこととされた請求まで拒否するものではありません。
●支援の期間は、支援開始の連絡日から一年です。期限到来の一月前から延長の申出を受け付けます。当該申出がない場
合、期限到来をもって支援を終了します。
●申出書の内容に変更が生じた場合には、当初に申出を行った市町村長に申出を行って下さい。
「住民基本台帳事務における支援措置申出書」の「申出者の状況」欄に、次の区分により、い
ずれかに✔を記入してください。
Ａ　配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律
（配偶者暴力防止法）
配偶者暴力防止法第１条第２項に規定する被害者であり、かつ、暴力によりその生命又
は身体に危害を受けるおそれがあり、かつ、加害者が、その住所を探索する目的で、住民
基本台帳法上の請求を行うおそれがある。
Ｂ　ストーカー行為等の規制等に関する法律
（ストーカー規制法）
ストーカー規制法第７条に規定するストーカー行為等の被害者であり、かつ、更に反復し
てつきまとい等をされるおそれがあり、かつ、加害者が、その住所を探索する目的で、住民
基本台帳法上の請求を行うおそれがある。
Ｃ　児童虐待の防止等に関する法律
（児童虐待防止法）
児童虐待防止法第２条に規定する児童虐待を受けた児童である被害者であり、かつ、再
び児童虐待を受けるおそれがあり、又は監護等を受けることに支障が生じるおそれがある
ものについて、加害者が、その住所を探索する目的で、住民基本台帳法上の請求を行うお
それがある。
Ｄ　その他前記ＡからＣまでに準ずるケース

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