登録申請書に記入する前にお読みください この度はご登録、ありがとうございます。 登録申請書に記入する前によくお読みください。 指定の添付書類がないもの、または記入もれがあった場合は 登録出来ない場合もございますので、ご注意ください。 ■登録申請書の他に必要なもの ●サポーター登録 ①身分証明書のコピー（下記の証明書のいずれか１通） ・運転免許証（住所の変更等がある場合は裏面もコピーしてください） ・パスポート ・健康保険証 ②20 歳∼25 歳未満の方は収入証明書、または、学生ではないという証明 ③法人登録の場合は、会社の登記簿謄本と代表者の身分証明書 （みなし法人の場合は必要はありません） ④初回登録費用が振込の場合は、振込明細書の原本、またはコピーを添付 ●ユーザー登録 ※身分証明書および、銀行口座情報は必要ありません。 ①初回登録費用が振込の場合は、振込明細書の原本、またはコピーを添付 ■定期購入を本人のカード以外で申し込まれる場合 ※他人名義のカードは使用できません。 ただし、ご家族のカードを使用する場合に限り、そのカード名義の方の 「承諾書」の添付があれば使用できます。 それ以外の場合は、いかなる事情でもお受けできません。 ■記入もれがないか、再度、ご確認ください。 ※「登録日」「ご本人の署名捺印」「ご紹介者名（電話番号）」 ※サポーター登録の方は、報酬の受取口座（ご本人名義の銀行口座） ※カードで支払いをされる方はカード情報を再度、ご確認ください。 特に、有効期限が切れていないか、カードの番号、英字の氏名、 カード裏に表記してある、３桁の CVV（セキュリティーナンバー）等 縁故募集用 ● 本申込書は、必ずお申込者ご本人が自著・捺印してください。 ● 本申込書は、 ご記入後【会社提出用】の裏面へ振込み明細のコピーを 貼付け、規定の書類を同封の上、原本を郵送にて提出してください。 ● 本申込書は、 コピーをとり、必ずお手元に保管してください。 特別商品注文書 兼会員登録申請書 ご注意 捺印箇所には、必ず捺印してください。 会社提出用 西暦 20 年 月 日 【 西 暦 2 0 年 月 度 と し て 申 請 】 お申込日 会員登録者情報 性 別 フリガナ 氏 名 印 男・女 ※法人契約の場合は、法人名（屋号）及び代表者名をご記入ください。 生年月日 西暦 年 月 日 （ 歳） ※法人契約の場合は設立年月日をご記入ください。 ※未成年者･学生の方のお申込は承りません。 フリガナ ご 住 所 〒 − フリガナ 商品/書類 〒 送付先住所 − ※上記住所と、商品および書類の送付先が異なる方は、下記へ希望送付先をご記入ください。 連 絡 ＴＥＬ: ( 先 E - m a i l ＦＡＸ: ( ) − ) − 様方 TEL ( ) − 携帯 : ( ) − フリガナ ＠ ※必ずご記入下さい 私は、 メール、ＦＡＸ、ＤＭなど郵送物等による各種情報配信の受取を希望します。＜【はい・いいえ】のいずれかに○＞ 情報配信 ● メール【 は い ・ い い え 】 ● ＦＡＸ【 はい ・ い い え 】 ● ＤＭなど郵送物【 は い ・ い い え 】 受取口座 口 座 名 義 人 フリガナは左詰め、 濁点･半濁点は1字 分とし、姓と名の 間を空けて下さい。 フリガナ ※申込者 本人 いずれかを記入 ゆ う ち ょ 銀 行 通帳 記号 ゆうちょ銀行以外の金融機関 1 0 の 銀 行 本 店 金 庫 支 店 組 合 出張所 初回登録費用（税込） 初回登録費用支払方法 円 ユーザー、 Aプランは 選択可 □ 銀行振込 □クレジットカード決済 ※プラン毎の商品詳細は概要書面をご確認ください。 ※申込みはお１人様につき１口のみとさせていただきます。 ※初回登録費用のお支払い方法は『銀行振込』 となります。 （但しAプランの方のみ『クレジットカード決済』 を選択可） 初回登録費用振込先 定期購入商品 / 定期購入費用（月額） トップポジション 価格は別紙 （振込手数料は申請者負担） 縁故募集期間中専用振込先 ： □レギュラーボトル りそな銀行 品川支店 普通 0086455 ハンドライフ(カ 2ポジション目（左）： □レギュラーボトル □ 購入しない 3ポジション目（右）： □レギュラーボトル □ 購入しない 定期購入商品カード決済申請書【クレジットカード情報記入欄】 $× 口数/ 金額 $× 店番号（コード） 預金 １ 普通 ２ 当座 口座 種目 右詰めでご記入ください→ 番号 通帳 記号 登録プラン 初回登録プラン / 初回登録費用 及び支払方法 ↓右詰めでご記入ください 銀行番号（コード） 口＝ 口＝ 定期購入費用合計金額 $ カード種類 VISA・Master・J CB $ カード名義 $ カード番号 大文字 アルファベット で記入下さい ※初回登録費用のお支払いは、Aプランの方のみカード決済可 有効期限 月 年 CVV番号 姓【Last Name】 名【First Name】 お支払回数は 一括のみ ※毎月の定期購入商品費用は、 カードにて毎月15日に決済されます。決済不可の場合は、25日に再度決済を行います。 ※C VV番号：クレジットカード裏面署名欄にある数字下３桁の番号 紹介者 / 上位者指定 氏 名 紹 介 者 上位者指定 フリガナ フリガナ 会員番号 連絡先 ( ) − ( ) − 01 系列指定 ※いずれかにチェック □ □左端 □右端 □オート 誓 約 欄 提出書類 1. 会員登録申請書【①会社提出用】の原本 （裏面に初回登録費用を振り込んだ際の「振込明細書（控）」のコピーを貼り付けてください。） ※紹介者IDは、末尾数字が『01』番号 のみ有効です。 『02』 『03』の場合は無効となります。 私は紹介者から概要書面を受取り、熟読確認し契約内容を 理解した上で、会員登録致します。 また、私は別紙「申込時確 認事項」を確認・チェックをし、 クーリング･オフに関する説明 を十分に受けたことを確認し、本契約を申込みます。 2.「申込時確認事項」の原本 3.「身分証明書」のコピー（「申込時確認事項」内、本人確認書類についてをご確認ください。） 4. 収入証明又は、保険証コピー、学生ではないという証明（申請者が25歳未満の場合） 西暦 20 年 月 日 提出書類郵送先： 〒108-0071 東京都港区白金台 2-11-8 永昌高輪台ビル10階 ハンドライフ株式会社 ご署名 この申込の内容は、当社が申込を承諾し、契約成立後は規約の内容を明らかにした書面となります。 印 ハンドライフ株式会社 TEL 03-6455-7926
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