利用計画表
名前（本人）
時間
曜日
早朝
午前
午後
備考
6
8
10
12
14
16
18
月
火
水
木
金
土
日
＜その他＞
＊ 利用計画については、できるだけ具体的に記入いただき、申請書とともに提出してください。
なお、利用計画書中の目的地は各月、曜日により変更は可能です。
ただし、移動支援事業の対象とならない外出の場合は、利用できませんので予め御了承ください。
＊ 利用計画については、このような様式であれば、独自の様式で作成いただいて結構です。

記入見本 pdf

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