平成 27 年度 公益財団法人宮田心臓病研究振興基金 ＜研究会・研修会に対する「助成・共催」申込書＞ 平成 年 月 日 公益財団法人宮田心臓病研究振興基金 理事長 宮 田 宏 章 申請者氏名 生年月日 昭和 所属機関 所属機関所在地 電話 殿 印 年 月 性別 男・女 日 職名 ＦＡＸ Ｅ-mail １． 研究会(研修会)の名称： ① 研究会(研修会)開催日と場所（平成 27 年 7 月 1 日～平成 28 年 6 月末日に開催予定の会合） ： ② 主な発表演題： ③ 予定参加人数： ④ 研究会(研修会)の要約（簡単に内容をお知らせ下さい） ２． 協賛金（金額未定）の使途内訳予定 ３． 貴学会の概要 ① 設立年月日： ② 会の目的： ③ 事務局所在地： ④ 会員登録数： ⑤ 会長名(平成 27 年 4 月 1 日現在(予定))： （所属名 ⑥ 理事名(又はそれに代わる役職者名)(平成 27 年 4 月 1 日現在(予定))： ）
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