平成　27　年度　代表・理事・連絡者、届け
クラブ名　平成27年　月　日
記入者名：　連絡先☎：
役　職
新 代表者
新 理事名
新 連絡者
氏　名（ふりがな）
ふりがな
〒
ふりがな
〒
ふりがな
〒
住　所/〒番号
電話番号
住　所/〒番号
電話番号
平成26年度評議委員（総会日に出席する）
役　職
評議員名
氏　名（ふりがな）
ふりがな
〒
※上記は記入漏れがないようにすべてご記入ください
(未記入が見つかった場合は返送いたしますのでよろしくお願いします）
※この用紙は3月30日までに事務局へ郵送ください
ファクス番号
連絡者　e-mail