慢性硬膜下血腫 にお ける臨床症 状 と血腫量 お よび局所脳 血流量 の関係 池田 清 延 ・加 納 昭 彦 ・早 瀬 秀 男 ・山 嶋 哲 盛 ・伊 藤 治 英 ・山 本 信 二 郎 Relationship between Symptoms of Chronic Subdural Hematoma and Hematoma Volume or Regional Cerebral Blood Flow Kiyonobu IKEDA,Akihiko KANO, Hideo HAYASE,Tetsumori YAMASHIMA, Haruhide ITO and Shinjiro YAMAMOTO Department ofNeurosurgery, UniversityofKanazawa,Kanazawa Abstract The relationshipof clinicalmanifestationsto hematomavolumeand regionalcerebralbloodflow (r-CBF) was analyzedin 65 adult patientswith chronicsubduralhematoma(CSH). Hematoma volumewasmeasuredin computedtomographicscanimageswitha semi-automaticanalyzer(Leitz ASM), and r-CBFby 133Xe inhalationmethod.Headache,hemiparesis,and later consciousnessim pairment occurredwith increaseof hematomavolume.Headachesdue to increasedintracranial pressurewerecommonin youngerpatients,whilea third ofthe agedcaseswith neurologicaldeficits complainedof no headaches.OlderpatientswhoretainedCSH over 3 monthsshowedmentalsymp toms. Neurologicaldeficitsoccurredin caseswith over95 ml of hematomain the 40 to 60-yearage group, and over 120ml with those agedover 60 years. The degreeof the midlineshiftin unilateral CSH was not alwayscorrelatedwith hematomavolume.Suchdifferencesin the criticalhematoma volumeand the degreeof midline shift wereprobablydue to age-dependentchangesin the brain weightand intracranialfree space.Twentycaseswith unilateralCSH showedbilateraldecreasein r-CBF.The r-CBF in the hemiparesisgroup decreasedespeciallyat the frontal and parietallobes, ipsilateralto the hematoma. Key words: chronic subdural hematoma, age, cerebral blood flow 1は じ め 慢 性 硬 膜 下 血 腫(以 下CSH)に 序 と し て,徐 頭 蓋 内 圧 充 進 症 状 と 片 麻 痺,意 の 神 経 症 状 を 認 め る が,従 CSHに お け る臨 床 症 状 の発 現 機 々 に 増 大 す る 血 腫 のmasse∬ectと 実 質 の 浮 腫4・5)が挙 げ られ る.臨 と と も に 増 大 す る7). に 血腫 下脳 床 症 状 と して 頭 痛 な どの 識 障 害 お よび精 神 症 状 な ど 来 よ り臨 床 症 状24・28・29)お よ び血 腫 の 厚 さ7)に は 発 症 年 齢 に よ り著 し い 差 の 存 在 す る こ と が 指 摘 さ れ て い る.す な わ ち,若 年 者 は 頭 蓋 内 圧 充 進 症 状, 老 人 は 神 経 症 状 で 発 症 す る こ と が 多 く,血 腫 の 厚 さ も年 齢 え た と き,臨 midlinesh澁 れ 指 標 と して 血 管 写 上 の 無 血 管 野 の 厚 さ や 前 大 脳 動 脈 の 偏 位 の 程 度,CTス キ ャ ン上 の の程 度 な ど と臨 床 症 状 との 相 関 を検 索 した 報 告9・25)はあ る が,発 症 の 際 の血 腫 量 の 臨 界 値 に 関 す る詳 細 な 報 告 は な い. 我 々 は,CTス に よ りCSHと 金 沢 大 学 脳 神 経 外 科 受 理1984年5月28日 大 す る血 腫 が あ る 量(臨 界 値)を 越 床 症 状 が 発 現 し進 行 す る と 考 え ら れ る.こ ま で 血 腫 のmasse銑ctの Addressreprintrequeststo:K.Ikeda,M.D.,DepartmentofNeurosurgery,UniversityofKanazawa,13-1Takara-machi,Kanazawa920. 受 稿1984年2月6日 お い て は,増 キ ャ ン に よ り血 腫 の 存 在 が 確 認 さ れ 手 術 診 断 さ れ た65症 例 に つ き,CTス キ ャ ン像 よ り半 自 動 像 解 析 装 置 を用 い て 血 腫 量 を算 出 し,一 に お い て133Xe吸 測 定 した.こ 求 め,こ 部症例 入 法 に よ り局 所 脳 血 流 量(以 下r-CBF)を 差 はphantomを れ らの 成 績 を基 に発 症 時 の血 腫 量 の 臨 界値 を れ とr-CBFの 成 績 よ りGSHの 臨床 症状 の発 現 機 序 に つ き 検 索 し た. H対 1.対 お,本 用 い た 検 索 結 果 よ り±7.2%の r-CBFは133Xe吸 入 法 に よ り測 定 し,数 症 例 は 臨 床 症 状 よ り,頭 象 お よ び 方 法 範囲内にあ 値 は フ ー リエ 解 利 用 し た. 痛 の み の も の を頭 痛 群,頭 痛の 有 無 に か か わ ら ず 片 麻 痺 を 認 め る も の を 片 麻 痺 群,そ して 頭 痛,片 キ ャ ン に よ り血 腫 の 存 在 が 明 らか で あ 法 に よ る測 定 誤 っ た. 析 法 に よ るinitialslopdndex(ISI)を 象 対 象 は,CTス り,手 明 ら か な も の の み を対 象 と し た.な 麻 痺 の 有 無 に か か わ らず 意 識 障 害 ま た は 精 神 症 状 を 認 め る も の を意 識 障 害 群 ま た は 精 神 症 状 群 と した. 術 時 に 十 分 な 血 腫 被 膜 の 形 成 が 確 か め られ たCSH の 成 人 例65例 で あ る.性 性50例(77%),両 別 は 男 性52例,女 側 性15例(23%)で あ っ た.頭 往 が 明 ら か な も の は52例(80%)で で,75%が60才 に はCSHの 性13例 で,一 あ っ た.年 以 上 の 症 例 で あ っ た.な 部 外傷 の既 齢 は21∼83才 お,こ 皿 側 れ らの患 者 発 症 以 前 に 神 経症 状 の 存 在 した も の は含 まれ 1.臨 果 床 症 状 と発症 年齢 頭 痛 群 は27例,片 麻 痺 群 は20例,意 し て 精 神 症 状 群 は5例 は,頭 結 識 障 害 群 は13例,そ で あ っ た(Fig,1),各 痛 群53.5±16.8才,片 群 の発 症 年 齢 麻 痺 群64.5±1L9才,意 識 障 て い な い. 害 群64.8±6.6才,そ し て 精 神 症 状 群71.8±9.2才 で あ っ た. 2.方 頭 痛 の み で の 発 症 は 若 年 者 に 多 い の に 対 し,中 高齢 者 で は 法 血 腫 量 は,EMI1010に 装 置(LeitzASM)を を 測 定 し,縮 よ るCT画 像 よ り半 自動 像 解 析 用 い て各 ス ライ ス ご と の血 腫 像 の 面 積 小 率 と ス ラ イ ス 幅 を考 慮 に 入 れ て そ れ ら を重 畳 総 和 す る こ と に よ り 絶 対 値 を 算 出 し た.血 isodensityの 場 合 はcontrastenhancementに 腫 像 が よ り血 腫 縁 が 神 経 症 状 を 合 併 す る こ と が 多 く,40才 を,50才 以 上 の 症例 に 片麻 痺 以 上 の 症 例 に 意 識 障 害 ま た は 精 神 症 状 を 認 め た. 特 に 意 識 障 害 群 の69%お の 症 例 で あ っ た.ま よ び 精 神 症 状 群 の80%は60才 以上 た 片麻 痺 群 で は ほ とん どの症 例 に頭 痛 を認 め た が70才 以 上 の5例(25%)に は 認 め ず,意 お よ び 精 神 症 状 群 で は 後 者 の う ち の1例 識障害群 を 除 き全 例 が 片 麻 痺 を 合 併 し た(Fig.2). 2.血 腫 量 と臨 床症 状 血 腫 量 は 頭 痛 群 で80±28m1と Fig.1Ageandsexdistributionof65patientswithchronicsubduralhematoma(CSH).Thepatientsclassifiedinto fourgroups;thosewithheadachesalone(shadedbar), thosewithhemiparesisbutnootherneurologicaldeficits (hatchedbar),thosewithdisturbancesofconsciousness (stippledbar),andthosewithmentalsymptoms(blank bar. Fig.2ClinicalmanifestationsofCSH.Five(25%)outof20 caseswithhemiparesishadnoheadaches(H(一)).All thecaseswithdisturbancesofconsciousnesshad hemiparesis,andoneoutof5caseswithmentalsymptomsdidnothavehemiparesis,H(十)indicates headachespresent. 少 な い が,片 麻痺 群 で Fig.5Timeintervalfromheadtraumatooperationand Fig.3Hematomavolumeandaverageageofeachgroupofpa- hematomavolumeaccordingtoclinicalsymptoms. tientswithCSH.Headachesoccurredinyoungerpa- Headachesoccurredearlyafterheadtraumaandwhen tientswithsmallervolumeofhematoma,andother thehematomawassmall.Neurologicaldeficitsap- symptomsinolderpatientswithgreatervolume. pearedwhenthehematomawaslarge.Mentalsymptomsoccurredfarlaterthanhemiparesisanddisturbancesofconsciousness.●indicatesmeanof 139±28m♂,意 で140±24m1で 識 障 害 群 で150±22m1,そ あ っ た(Fig.3).年 して 精 神 症 状 群 6例 は い ず れ も血 腫 量 が95m1以 齢 別 で は,20∼39才 hematomavolumeandtimeintervalofthepatientswith headaches;■,withhemiparesis;▲,withdisturbances の ofconsciousness;*,withmentalsymptoms.Vertical 下 で 頭 痛 の み で 発 症 し, andhorizontalbarsindicatestandarddeviations. 40∼59才 の19例 で は 血 腫 量 が95m1以 上 の症例 に 片麻痺 を,120m1以 上 の 症 例 に 意 識 障 害,精 か し60才 以 上 の40例 に っ い て は,血 症 例 に 片 麻 痺:を,130m1以 神 症 状 を認 め た.し 腫 量 が120m1以 上 の 上 の 症 例 に 意 識 障 害 あ るい は 精 神 症 状 を 認 め た(Fig.4). 3.受 傷 か ら手 術 まで の期 間 につ い て 受 傷 か ら 手 術 ま で の 期 間 は 頭 痛 群 が51±25日 と もっ と も 短 く,片 麻 痺 群 お よ び 意 識 障 害 群 が そ れ ぞ れ68±34日, 61±25日 で あ り,精 っ た(Fig.5) .す 神 症 状 群 は113±20日 な わ ち,血 と もっ と も長 か 腫 量 の もっ と も少 な い 頭 痛群 が 受 傷 よ り手 術 ま で の 期 間 も も っ と も 短 か っ た.ま 痺 群 と比 べ,意 た片麻 識 障 害 群 は 血 腫 量 は 多 い が 手術 ま での 期 間 が 短 い の に 対 し,精 神 症 状群 は 血 腫 量 は ほ ぼ等 しい が 手 術 ま で の 期 間 は 非 常 に 長 か っ た.意 識 障害 群 と精 神 症 状群 と で は 受 傷 よ り手 術 ま で の 期 間 に 著 し い 差 が あ り,後 者は前 者 に 比 べ 緩 徐 な 経 過 を辿 りな が ら血 腫 が 増 大 し た と考 え ら Fig.4Hematomavolumeandpatients'ageineachgroup. れ る. Patientsyoungerthan40yearshadheadachesalone. Neurologicaldeficitswerenotedincasesolderthan40 4.血 腫 量 と正 中偏 位 の程 度 の関 係 一 側 性CSH50例 yearsinagewithover95mlofhematoma.●indicatesmeanofhematomavolumeofthepatientswith headaches;■,withhemiparesis;▲,withdisturbances ofconsciousness;*,withmentalsymptoms.Vertical barsindicatestandarddeviations. にっ き ,CTス キ ャ ン ま た は 脳血 管 写 よ り 求 め た 正 中 偏 位 の 程 度 と 血 腫 量 と の 関 係 を 示 す(Fig. 6).両 者 に は 正 の 相 関 が 認 め られ た(r=0 .644,Pく0.02). 症 例 を 年 齢 別 に 分 け て 両 者 の 関 係 を 調 べ る と,20∼40才 群 Fig.6Degreeofmidlineshiftcorrelatedwithhematoma volumeinunilateralCSH(r=0.644,P<0.02).This didnotholdintheagedgroup,becausethedegreeof midlineshiftwassmallerandthehematomavolume wasgreaterthaninyoungerpatients.Largeclosed circles(A,B,C)indicatemean;verticalandhorizontal bars,standarddeviations. で は 平 均77m1の 40∼60才 血 腫 に 対 し 平 均10.2mmの 群 で は 平 均110m1の 偏 位 を 認 め た.し 正 中 偏 位 を, 血 腫 に 対 し 平 均10.8mmの か し60才 以 上 群 で は,血 腫 量 が115m1 と 最 高 値 を示 す の に も か か わ ら ず 正 中 偏 位 は 平 均9.7mm と も っ と も 少 な か っ た.こ の よ う に,年 齢 別 に み た 場 合, 正 中 偏 位 の 程 度 は 必 ず し も血 腫 量 と相 関 せ ず,高 齢 者ほ ど 血 腫 量 に 反 し て 正 中 偏 位 の 程 度 は 少 な か っ た. 5.臨 床 症 状 に よ る脳 血 流 量 の 変 化 一 側 性CSH50例 の う ち20例 に っ き ,r-CBFお よ び半 球 平 均 脳 血 流 量(以 下m-CBF)を 測 定 し た(Fig.7).対 頭 痛 群4例,片 識 障 害 群3例,そ 症 状 群6例 麻 痺 群7例,意 で あ る.一 局所的な低下 は認めない 血 腫 側 が42.5±5,4,健 下 限 か ら軽 度 低 下 を示 した.片 頭 頂 葉 を 中 心 にr-CBFの m-CBFも 対側 血 腫 側 の み な らず 健 側 半 球 で も 痛 群 で はr-CBFの が,m-CBFは して精 神 側 の 血 腫 に よ るmassef陀ctは 半 球 に も 及 び,r-CBFは 低 下 し た.頭 象は 側 が45.3±3.2と 正常 麻 痺 群 で は血 腫 側 の 前 頭 ∼ 局 所 的 な 低 下(30以 血 腫 側 で34.0±2.6,健 下)を 認 め, 側 で35.1±2.9と 低 値 を示 し た.一 方,意 識 障 害 群 お よ び 精 神 症 状 群 で は,広 r-CBFの 低 下 を示 す 群 と 正 常 下 限 を 示 す 群 と に 分 か れ た . 前 者 は 意 識 障 害 群 の2例 CBFも と 精 神 症 状 群 の3例 血 腫 側 が27.7±1.5,健 を示 し た.し か し,後 健 側 で42.4±3.7と 側 が29.3±1.2と 者 のm-CBFは 汎な に 認 め,m著 明な低値 血 腫 側 で41.3±3.0, 中 高 齢 者 の 正 常 下 限 値 を示 し た.後 者 Fig.7Changesofregionalandhemisphericmeanvaluesof cerebralbloodflow(CBF)ineachgroupofpatients withunilateralCSH.TheCBFdecreasedgradually withadvancingclinicalsymptoms.Incaseswith hemiparesis,remarkablelocalizeddecreaseofregional CBFwasfoundatthefrontalandparietalregionsofthe lesionside.Inthosewithdisturbancesofconsciousness andmentalsymptoms,thereweretwodifferentpatterns,namely,markedandslightdecreasesofCBF. CBFvaluesarecalculatedasinitialslopeindexby Fourieranalysis.Numberundereachdrawingindicates hemisphericmeanCBFvalue. で は4例 中3例 に 貧 血 を,2例 に 高 血 圧 症 を認 め,前 比 べ 意 識 障 害 お よ び 精 神 症 状 の 程 度 が 強 く,全 者 に 身 状 態 も不 良 で あ っ た. の 血 腫 で も神 経症 状 が現 れ や す い 傾 向 の あ るこ とが指 摘 さ れ て い る.ま り,若 IV考 床 像 お よ び予 後 の 諸点 にお い て 異 質 な もの とさ れ る13).前 者 が 激 し い 頭 部 外 傷 に 続 き 急 性 期 よ り重 篤 な 神 の 予 後 も き わ め て 不 良 で あ る の に 対 し, 腫 の 厚 さ も加 齢 と と も に 増 した と 述 べ て い る. 本 研 究 で も 年 齢 と 臨 床 症 状 に っ い て 彼 ら と 同 様 の 傾 向 を認 め,60才 以 下 の 症 例 で は 血 腫 量 が95m1以 痛 の み で 発 症 し,95m1を で は 意 識 障 害 ま た は 精 神 症 状 を認 め た.こ 上 の 症 例 で は,120m1以 腫 に よ り慢 性 期 に 発 症 し,適 識 障 害 ま た は 精 神 症 状 を 認 め た.し 切 な 外科 的 治 療 に よれ ば そ の 予 後 は き わ め て 良 い. 硬 膜 下 血 腫 に っ きMunroら21)は たMckissock16)は 脳 損 傷 の な い も の を慢 発 症 時 期 が 受 傷 よ り3日 以内 の も の を急 性,4∼20日 の も の を亜 急 性,そ れ 以 後 の もの を慢 性 と 定 義 し た が,病 理 学 的 に 急 性 血 腫 と慢 性 血 腫 と の 区 別 は 血 腫 被 膜 の 有 無 に あ る7・31β4).そし て こ の 血 腫 被 膜 こ そ,CSHの 血 腫 増 大 を 引 き 起 こ し,か っ 血 腫 の吸 収 治 が 血 腫 内 へ 破 綻 す る こ と を 観 察 し て い る. CSHの 臨 床 像 は 緩 徐 に,し 下 血 腫 の 量,増 大 速 度,存 れ ば,50才 よ と80才 の 脳 で は 加 齢 に よ る 脳 重 量 の 約200gの 減 少 と6∼11%の な お,老 脳 外 腔 の 拡 大 が 認 め られ て い る. 人 のCSHの 特 徴 と して頭 蓋 内圧 充 進症 状 が 少 以 上 の 片 麻 痺 群 の25%は 頭 痛 を伴 わ 識 障 害 や 精 神 症 状 が7524)∼8428)%と 高率 に 出 現 卒 中 や 老 年 痴 呆 と の 鑑 別 を要 す る こ と が 指 摘 さ れ て い る2・28・29).本 研 究 で も意 識 障 害 群 の69%,精 状 群 の80%は60才 して 各症 例 の解 剖 学 的 特 性 に よ り さ ま ざ ま な 修 飾 を 受 け る が,そ れ らの諸 因 子 20∼40才 神症 以 上 の 老 人 で あ っ た. 受 傷 か ら 手 術 ま で の 期 間 は,Fogelh・lmら7)に か も 進 行 性 に 増 大 す る硬 膜 在 部 位,そ 齢 に よ る脳 萎 縮 と脳 外腔 の 拡 大 が 挙 げ ら れ る.Mincklerら19>,McMenemey17)に す る た め,脳 病 理 学 的 に血 腫 外膜 か ら の 出 血 お の 年 齢 に よ る臨 界 り12・21),Itoら12)は51Cr標 し,Yamashimaら32・33)は た が っ て,CSHに あ る と 言 え る.こ 血 腫 量 の 差 異 が 生 ず る 原 因 に,加 な い),意 当 り血腫 上 で意 才 以 上 で は120m1で な く(本 研 究 で は70才 識 赤 血 球 を 用 い て1日 れ に 対 し60才 以 上 で 片 麻 痺 を,130m1以 以 下 で は95m1,60 うち 外 膜 か らの 血 腫 内 へ の 出 血 が 増 大 因 子 の 一 っ で あ 血 腫 内へ の 出血 が あ る こ と を報 告 上 け る 神 経 症 状 発 現 の 臨 界 血 腫 量 は60才 癒 に も 働 く も の と 考 え ら れ て い る11・12・20・23,3').血 腫被膜 の 内 容 に 対 し平 均10.5%の 下 の と きに は頭 越 え る と 片 麻 痺 を,120m1以 後 者 は 軽 微 な 外 傷 の の ち 無 症 状 期 を経 て 徐 々 に 増 大 し た 血 性 と し,ま の臨床 成績 よ 年 者 では 受 傷 後短 期 間 で頭 蓋 内 圧 充 進症 状 をき た し 発 症 し,血 経 症 状 を呈 し,そ 成 人109例 ゃ す いの に 対 し高齢 者 で は 長期 間 の の ちに 神 経症 状 に よ り 察 硬 膜 下 血 腫 の う ち 急 性 血 腫 と慢 性 血 腫 は そ の 発 生 病 理 学 的 所 見,臨 たFogelholmら7)は で は5週 間,40∼60才 は10週 間 と 高 齢 者 ほ ど 長 い.本 以上で 研 究 の 各症 状 群 にお け る受 傷 か ら 手 術 ま で の 平 均 期 間 は,頭 痛 群51日,片 日,意 れ る.CSHの 若 年 者 が 少 量 の 血 腫 で し か も短 期 間 で 頭 痛 よ り発 症 す る の 時 間 とlucidinterva1が 一 致 す る急 性 硬 膜 外血 腫 の 発 症 機 序 と似 て い る.Fordら8)は ル 実 験 に よ り,神 イ ヌ を用 い た硬 膜 外血 腫 の モ デ 経 症 状 の 発 現 は 大 脳 皮 質 の 直 接 圧 迫 と脳 嵌 頓 や 脳 幹 偏 位 に 起 因 し,血 位 に よ っ て も異 な る が,一 上 容 積 の1/5量)を とCSHの 腫 が 臨 界 量 に ま で増 大 す る 腫 の 注 入(増 大)速 度 や 存 在 部 定 の 臨 界 血 腫 量(イ ヌ で は 天 幕 越 え た と き に 起 こ る と した.硬 膜 外血 腫 臨床 像 の 大 きな 差 異 は血 腫 の容 積 増 加 の速 度 の に 対 し,高 し て 精 神 症 状 群113日 麻 痺 群68 が 一 定 の 臨 界 水 準 を越 え た と き 臨 床 症 状 が 発 現 す る と 思 わ 発 症 機 序 は,血 識 障 害 群61日,そ よれ ば で は7.5週 間,60才 であった。 齢 者 で は 長 期 間 を経 て 増 大 し た 多 量 の 血 腫 が 神 経 症 状 を 引 き 起 こ す 傾 向 が 窺 え る.意 識 障 害 は比 較 的 速 く 増 大 した 血 腫 が 脳 組 織 を圧 迫 し た 結 果 で あ る の に 対 し,精 神 症 状 は 長 期 間 に 渡 っ て 増 大 し た 血 腫 が 緩 徐 に 脳 組 織 を圧 迫 しつ づ け た 結 果 と 考 え ら れ る. CTス 一方 キ ャ ン の 導 入 に よ り,CSHの ,血 腫 の 存 在 部 位 の み な ら ず,吸 診 断 は容 易 とな る 収 係 数 の 差3・26)や 違 い に あ り,速 い 前 者 は 遅 い 後 者 に 比 べ 少 量 の 血 腫 に よ り c・ntrastenhancement効 早 期 よ り神 経 症 状 が 出 現 しゃ す く,厚 匹 敵 す る 詳 細 な 情 報 が 得 られ る よ う に な っ た.し さ20mm(約20m1) isodensityのCSHな 以 上 の 血 腫 は 緊 急 手 術 の 適 応 と な る10・30>. Aronsonら1)は 受 傷 ま た は 発 症 よ り2日 死 亡 し た 硬 膜 下 血 腫80例 ぼ す 影 響 を検 索 し た.そ を 剖 検 し,血 の 結 果,血 例 に 神 経 症 状 が 出 現 し,100m1以 ∼6ヵ 月の間に 腫 量 の臨 床 症 状 に 及 腫 量 が50m1以 上 の症 上 の 症 例 は血 腫 を 直 接 死 因 と し て 短 期 間 の 臨 床 経 過 で 死 亡 し た と述 べ た.さ こ の 検 索 で は,高 齢 者 ほ ど血 腫 量 が 多 く,若 らに 年 者 では 少 量 果18)に よ り手 術 お よ び 剖 検 所 見 に どCTス キ ャ ンに て 確 認 し に くい も の に は 依 然 脳 血 管 写 が 有 用 で あ る6).CSHの と 前 大 脳 動 脈 の 正 中 偏 位 の 関 係 に っ い て,両 す る と の 意 見25)に 対 し,Nelsonら22)は 側 性CSHで く,厚 か し, 血腫 の厚 さ 者 は良 く相 関 血 管 写 所 見 よ り一 は 正 中 偏 位 の 程 度 は 血 腫 の 厚 さ よ り も小 さ さ がlcm以 多 い と し た.血 下 の血 腫 例 で は 偏 位 を認 め な い こ とが 腫 量 と正 中 偏 位 の 程 度 を年 齢 別 に 比 較 し た 本 研 究 の 成 績 で は,若 年 者 に比 べ老 人 では 血腫 量 に 反 して 正 中 偏 位 の 程 度 は 少 な く,必 ず し も血 腫 量 を反 映 しな か っ た.こ の 原 因 に も前 述 の ご と く,加 齢 に伴 う脳 と脳 外腔 の 本 論文 の要 旨 は,第42回 しろ血 腫下 脳 実 質 の局 所 的 浮 腫 が 主 で あ る と した.一 一方,老 人 に 神 経症 状 が 多 く認 め られ る事 実 は 老 人例 で は大 量 の血 腫 を生 じや す い こ と,そ して これ に よ る運動 領 の 圧迫 や 高 齢 化 に よ る脳 の 反応 性 の 変 化7),脳 動 脈硬 化 に伴 う脳 血 流 量 の 低 下 叩7〕な どに 起 因 す る と考 え られ る.本 研 究 ではCSH例 のr-CBF を測 定 した結 果,血 腫 量 の 増 大 と臨 床症 状 の進 行 に相 関 し て脳 血 流 量 の低 下 が認 め られ た.特 に 片麻 痺 群 で は血 腫 側 の 前 頭 お よ び 頭 頂 葉 を中 心 と したr-CBFの 局 所 的低 下 が 特徴 的 で あ り,片 麻 痺 の原 因 と して 注 目す べ き 所 見 と思 わ れ る.一 一方 意 識 障害 群 お よ び精 神 症 状 群 で は,軽 症 例 で広 汎 な 脳血 流 量 の低 下 を認 めた が,重 症 例 で 脳血 流 量 は 正常 下 限 を示 し,脳 血 流 量 と臨 床 症 状 とに解離 を認 め た.こ の 原 因 と して 舌 根 沈 下 な どの 気 道 狭 窄 や 換 気 不 全 に よ る 上 昇,全 度 の 低 下,お 文 例 の臨 床 お よ び剖 検 所 見 を検 索 した 結 果, 血 腫 の 直 接 的 な 脳 表 圧 迫 のみ な らず,む 身 状 態 不 良 に 伴 う貧 血 に よ る血 液 粘 稠 よび 高 血 圧症 に伴 う脳 循 環 調 節 障 害 に よ る脳 血 流 増 加(breakthrough)15)な どが 考 え られ るが,詳 細に Aronson SM, Okazaki HO: A study of some factors modifying response of cerebral tissue to subdural hematoma. 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J Neurosurg20: 760-769, 1963 9) V結 語 成 人慢 性 硬 膜 下 血 腫65例 に お い てCTス 状 の発 現機 序 を検 討 した. 1.本 症 に お い て,臨 床 症 状 は 血 腫 の増 大 に っ れ,頭 識 障害 ま た は精 神 症 状 と進 行 した. 年 者(20∼30才 台)で は 受傷 後早 期 よ り少 量 の 血 腫 で 頭 蓋 内 圧 充 進症 状 に て発 症 す る.高 齢 者(60才 以 上)で は 長 期 間 の の ち 多 量 の 血 腫 で 神 経 症 状 を呈 す る が,1/4に 頭 蓋 内 圧 充 進 症 状 を伴 わ な い もの が存 在 した. 3.本 4.一 症 に お い て 神 経 症 状 が 発 現 す る臨 界 血 腫 量 は, 以 上 で は120m1で あ った. 側性 慢 性 硬 膜 下 血 腫 に お い て 正 中偏 位 の程 度 は必 ず し も血 腫 量 とは 相 関 せ ず,老 人 で は血 腫 量 に反 して 偏位 の程 度 は少 なか った. 5.本 症 の 神 経 症 状 は,血 腫 の 圧 迫 に よ る脳血 流低 下 に 起 因す る と考 え られ た.片 麻 痺 例 で 血腫 側 の前 頭 お よび 頭 頂葉 に 局所 的 な脳.血流 の 低 下 を認 め た. 松 角 康 彦, 賀 来 素 之, 桜 間 信 義, 1153-1160, 10) 深 町 三 (Tokyo) 21: 1981 彰, 若 尾 哲 夫, 金 子 的 実, 外 傷 性 硬 膜 外 血 腫 のCT所 (Tokyo) 11) 野 中 信 二, の 臨 床 とCT—症 状 発 現 とCT 所 見 に お け る 血 腫 発 育 過 程—. Neurol Med Chir キ ャ ン像 よ り血 た.こ れ らの成 績 を基 に,慢 性 硬 膜 下血 腫 にお け る臨 床 症 40∼60才 で95m1,60才 藤 岡 正 導, 浦 義 一 : 慢 性 硬 膜 下 血 腫100例 腫 量 を測 定 し,そ の うち20例 に つ き局所 脳 血 流 量 を測 定 し 痛,片 麻痺,意 献 1) つ い て はい ま だ不 明 であ る. 2.若 日本 脳 神 経 外科 学 会 総 会(1983年10月, お け る臨 床 症 状 の 発 現 機 序 に つ い て,Browder ら4)はCSH症 PaCO2の 経 外科 部 長 石 黒 修 三 先 生 に 感 謝致 します. 大阪)に お い て 発 表 した. 容 積 変 化 が深 く関与 す る と考 え られ る. CSHに 稿 を終 え る に あ た り,御 協 力 頂 き ま した石 川 県立 中央 病 院 脳 神 21: 881-889, 國 峯 英 男, 見—自 験64例 和 田裕 千 代 : の 検 討—. Neurol Med Chir 1981 Gitlin D: Pathogenesis of subdural collection of fluid. Pediatrics 16: 345-351, 1955 12) Ito H, Yamamoto S, Komai T, Mizukoshi H: Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma. J Neurosurg45: 26-31, 1976 13) Keplan A: Subdural hematoma, acute and chronic, with some remarks about treatment. Surgery4: 211-248, 1938 14) Kety SS: Human cerebral blood flow and oxygen consumption as related to aging. J ChronicDis 3: 478-486, 1956 15) Lassen NA, Agnoli A: Editorial. 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