ClassicCar & SuperCar & European Car Rally Series.2014-3 参加申込書-ENTRYFORM 私は開催内容及び規約に同意し、参加の申込を致します。 ○印 出 場 さ れ る 右 欄 に ○ 印 を お 付 け 下 さ い クラス 内容 参加費計算欄 ゼッケン番号 事務局記入欄 参加費基本金額／1 台・1 名 33,000 円 クラス－１ ～1945 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ クラス－２ ～1955 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ クラス－３ ～1960 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ クラス－４ ～1965 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝﾝ クラス－５ ～1967 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ クラス－６ ～1974 年までの外国・国産のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ 例）大人 2 名・子供（12 歳まで）1 名の場合 参加費／33,000 円＋11,000 円＋6,500 円＝合計 50,500 円 クラス－７ ～1990 年までのﾖｰﾛｯﾊﾟ車のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ クラス－８ 1991～2014 までのﾖｰﾛｯﾊﾟ車のｽﾎﾟｰﾂｶｰ及びｾﾀﾞﾝ ※参加費に含まれるもの／大阪府チャリティー費用、SS 走行料、各駐車場料、昼食&夕軽食、消費税 ※参加費に含まれないもの／現地までの往復費用全て、燃料費、有料道路（高速）代金、その他個人使用分、JAF ほか クラス－９ 1991～2014 までの PORSCHE by 911DAYS クラス－10 LEXUS ｸﾗｽ with ﾚｸｻｽ大阪中央・豊中・東大阪・貝塚 クラス－11 1991-2014 のﾗﾝﾎﾞﾙｷﾞｰﾆ with Lamborghini Osaka クラス－12 真にフェラーリを愛する者たちの集い-Ⅴ クラス－13 主催者が特に認めた車両 @11,000 円 @6,500 円 ＋ 大人のコドライバー ＋ 子供のコドライバー（小学生 6 年生の 12 歳まで） × × 名＝ 名＝ 円 円 上記すべての合計金額／ 円 受付日 事務局記入欄 ●申込方法 ※2 種類をお選び頂けます ①下記の書式に必要事項を記入し、11 月 26 日（水）までに事務局へ現金書留にて、申込書類一式と参加料を添えて 郵送にて申込む。 ②申込用紙を締切日（11 月 26 日（水））までに FAX.06-6191-7338 し、送信後 3 日以内に参加料を銀行振込む。 ※振込先／みずほ銀行 難波支店 普通口座：1078700 株式会社ツーアンドフォー ※振込名は必ずﾄﾞﾗｲﾊﾞｰのお名前でお願申し上げます。また念の為 FAX が到着しているか事務局にお問合せ下さい。 メーカー名 車 種 名 例）ジャガー 車色 参 加 車 両 例）XJ-120 DHC 年式 登録番号 車検有効期限 年式 過去ご参加された「NCCR」は？ 例）2013 年／大阪モーターショー 大会 20 年／ ※車検証のコピーを必ず申込書に添付してください。また、当日原本をお持ち下さい ※プログラム用写真をご掲載希望の方は、写真を同封もしくは事務局へメールで送信下さい 大会 フリガナ 生年月日 年齢 性別 血液型 RH 氏名 印 Ｓ・Ｈ 年 月 日 男 女 歳 〒 ド ラ イ バ ー 住所 （ ） － 携帯電話 （ ） － 事務局からの 書類の送付先 取得年月日 ※上記と異なる場合のみ記入 〒 連絡先 電話番号 ファックス 勤務先 役職名 生年月日 氏名 住所 Ｓ・Ｈ 年 Ｓ・Ｈ 年 月 携帯電話 （ ） 日 年 携帯電話 （ ） 日 〒 年 （ ） 携帯電話 （ ） 〒 日 歳 ） 携帯電話 （ ） ＋ 所有者名 携帯番号 親族・関係者の緊急連絡先 連絡先名 電話番号 誓 約 － 年 月 日 書 ------------------------------------------------------------------------- 株式会社ツーアンドフォー 御中 2014 年 月 １．私は、本大会の定める規約を遵守し従うことを誓います。 ２．本大会に関して起こったあらゆるトラブルについて、私自身及び同乗者・登録サポート員・ゲストは大会役員、係員、関係者及び参加者に対して誹謗、中傷をしたり、責任追及したり、損害賠償を要求しない事を誓約いたします。 また、このことは事故が主催団体または大会関係者係員の手違いなどに起因した場合でもかわりません。 ３．私自身及び同乗者・登録サポート員・ゲストの死亡・負傷・後遺症、その他、事故により受けた損害について損害賠償を要求いたしません。 ４．万一、私が事故を引き起こした場合は、事故に起因する全ての責任を負います。また、運転に際しては、道路交通法を遵守して交通安全を最優先し、他者に対して危険となる行為は行わないことを誓約いたします。 ５．コース及び場内外施設使用に際し、施設・競技備品等に損害を与えた場合は、その現状復帰に要した費用を支払います。 ６．本大会の一部あるいは全てが公開されたり、テレビ、ラジオ、写真、録画等の対象となることは主催者の権限であり、対価を要求いたしません。また、主催者は私たちの氏名、写真、映像、個人情報を使用する事は自由である事を承諾します。 ７．走行前点検において整備不良がありラリーに参加を認められない場合、その決定に従います。 ８．本大会中、安全かつ円滑に実施するための大会関係者の指示に従わない等、実施の妨げになると実行委員会が判断した場合、大会からの離団に従います。その後の権利はすべて放棄し、大会の妨害並びに損害を与えません。 ９．一般公道走行時は必ず交通法規を遵守し、一切の違反行為をしない様いたします。 参加責任者（自筆署名・捺印） ㊞ ・ - － ※当日緊急の際に必要となりますので、必ずご記入下さい。 イベント中に有効な携帯番号 ------------------------------------------------------------------------- 日 RH 型 （ 取得年月日 イベント当日有効な携帯番号及び緊急の場合の連絡先 月 血液型 女 電話番号 運転免許証番号 ・ - － 性別 男 ＋ － 年 年齢 月 日 RH 型 電話番号 生年月日 Ｓ・Ｈ 月 血液型 女 取得年月日 フリガナ ・ - － 性別 歳 ＋ － 年 男 日 RH 型 ） 運転免許証番号 NCCR 開催実行委員会 御中 女 （ 年齢 月 月 血液型 電話番号 生年月日 Ｓ・Ｈ ・ - － 年 男 ＋ － 性別 歳 RH 型 ） 取得年月日 氏名 日 血液型 女 （ 年齢 〒 氏名 住所 性別 男 歳 生年月日 フリガナ コ ・ ド ラ イ バ ー ④ － 電話番号 運転免許証番号 住所 － ） 取得年月日 フリガナ コ ・ ド ラ イ バ ー ③ 日 〒 氏名 月 （ 年齢 月 運転免許証番号 住所 年 ※上記と異なる場合のみ記入 （ ） E-Mail フリガナ コ ・ ド ラ イ バ ー ② - E-Mail 運転免許証番号 コ ・ ド ラ イ バ ー ① ＋ 型 電話番号 ドライバーが 18 歳未満の場合のみ ※その親または保護者の副署名（自筆署名・実印） ◆お問い合わせ・事務局◆ NCCR 開催実行委員会事務局 〒542-0062 大阪市中央区上本町西 5-1-6 寛永ビル 6F ㈱ツーアンドフォー内 TEL.06-6191-7337 FAX.06-6191-7338 E-mail：[email protected] スタート&ゴール地点／リーガロイヤルホテル大阪 〒530-0005 大阪市北区中之島 5-3-68 TEL.06-6448-1121 ㊞ URL：http://blog.livedoor.jp/nccr/ 日
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