受付年月日 ２０１５／ 受付Ｎｏ． 選考結果 出店№ 備考 ／ 以下の項目をもれなくご記入ください（全３ページ） 以下の項目をもれなくご記入ください（全３ページ） 第４５回 「神戸まつり長田フェスティバル」出店申込書 １店あたり 5,000 円以上の協賛金をお願いします。 □協賛します（ちらしに主な販売品・店名掲載） □協賛しません（ちらしに主な販売品のみ掲載） 主な販売品 （ふりがな） 出店名 （ふりがな） 代表者氏名 〒 － 代表者連絡先 ＴＥＬ ＦＡＸ （ふりがな） 担当者氏名 〒 担当者連絡先 － ＴＥＬ（平日昼間に連絡のつく） ＦＡＸ 当日の携帯電話番号 － － ＰＣメールアドレス 当日の人数 名 区画 （１区画の大きさは、テント１/２張分〔間口１．８ｍ×奥行３．６ｍ〕） ※１区画あたり １０，０００円の出店料が必要です。 （ゴミ（段ボールを除く）処分料等を含む） 希望区画数 ※お支払は、リース資材使用料・電気使用料とともに指定日までに指定の口座 に振込していただきます。振込手数料はご負担ください。 ※出店名看板は、事務局で用意しますので、他の看板は使用できません。 またテント外に看板・物品を置くことはできません。 注意事項 同意署名 《『食の広場』出店者募集要項》を確認のうえ応募します また、４月２３日（木）９：３０～区役所大会議室での説明会に必ず参加します 申込者氏名 １/3 机（クロス付） パイプ椅子 ＠１，０００円 ＠ ５００円 その他（実費徴収・金額はリース業者との契約後にお知らせします。（参考・昨年料金）） リース資材 ※記 入 のないも のは不要 と みなします。 ・ガスコンロ（３連）（3,000 円） 台 ・ガスボンベ（５㎏）（4,000 円） ・耐火ボード（45 ㎝×45 ㎝）（500 円） 台 ・ガスコンロ（２連）（1,000 円） ・鉄板焼器（５５㎝×９０㎝・足つき）（12,960 円） 台 台 台 ・ 台 ・ 台 ・ 台 ・ 台 □ 必要 □ 不要 必要な方は下記に詳細を記入してください コンセント口数 口 電気器具名・台数 電気の使用 ・ 台 ・ 台 ※申請内容と異 なる機器を ・ 台 ・ 台 ・ 台 ・ 台 ・ 台 ・ 台 使用されると配電許容量を 超え、電源が停止すること がありますので、正確に記 載してください 電気容量（合計）（500Ｗあたり１,000 円） （ Ｗ ÷ 500Ｗ）（端数切上げ）×1,000 円 ＝ 円 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 及び数量等 販売品目 販売数 販売方法 金額 （全品目を記載） 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 販売品目 販売数 販売方法 金額 ※保健所への臨時営業届出 に記載しますので、『品 目』、『数量』、『販売方法 （調理 販売 、販 売 のみ ）』 等、詳細にご記入くださ い。 2/3 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料仕入先等 （全品目を記載） 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 材料名 仕入先店舗・事業所名 仕入先店舗・事業所所在地 3/3
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