No. 下田産婦人科医院附属 さくら保育ルーム [入 園 申 込 書] 申込日 年 月 日 さくら保育ルーム入園金注意事項を承諾の上、下記の通り入園を申し込みます。 氏名 印 フ リ ガ 性 別 ナ 児童名 生 年 月 日 男 ・ 女 平成 年 月 日 （ 歳 ヶ月） (〒 － ） 住 所 ( 電 話 番 号 フ リ ガ ) 続 柄 ナ 続 柄 保護者氏名 ＜保育の理由＞ ＜予定保育時間＞ 希 望 曜 日 平 土 曜 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 日 午前 時 分 ～ 午後 時 分 日 午前 時 分 ～ 午後 時 分 入園申込金 ¥20,000 入園申込金 注意事項 ※一度納入された入園申込金は事情を問わず返還いたしませんので予めご了承下さい。 ※ご兄弟でのご入園にかかる入園申込金は1名分無料とさせて頂きます。 No. 下田産婦人科医院附属 さくら保育ルーム 一時保育・病後児保育 [児 童 登 録 書] 登録年月日 年 月 日 さくら保育ルーム登録申込金注意事項を承諾の上、下記の通り登録手続きを行います。 氏名 印 フ リ ガ 性 別 ナ 児童名 生 年 月 日 男 ・ 女 平成 年 月 日 （ 歳 ヶ月） (〒 － ） 住 所 電 話 番 号 フ リ ガ ナ ( ) 続 柄 続 柄 保護者氏名 登録申込金 ¥2,000 登録申込金注意事項 ※一度納入された入園申込金は事情を問わず返還いたしませんので予めご了承下さい。 [児 童 票] 月極保育 No. 入園後 写真貼付 登録年月日 年 月 日 年 月 日 入園 さくら保育ルーム登録申込金注意事項を承諾の上、下記の通り登録手続きを行います。 氏名 印 フ 児 リ ガ 童 性 ナ 生 年 月 日 別 男 ・ 女 平成 年 月 日 名 （ 歳 ヶ月） フ リ ガ 保 護 者 血 液 型 住 続 ナ 所 柄 ℡ 型 平 熱 自宅 携帯 ℃ (〒 － ） ◇家族構成 氏 名続 柄 勤務先又は在園･在学校 ℡ □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） □自宅 □勤務先 □携帯 （ ） ◇緊急連絡先 名続 ① ℡ （ ） ② （ ） 氏 柄 誰の番号か（例：母携帯） ◇かかりつけの医療機関 機 関 名医 師 名住 所 ℡ [ 健康記録表 ・ 1 ] フリガナ 児童名 ◇発育歴 出 産 歴 第 子 分 娩 の 状 態 正常 帝王切開 早産（ ヶ月） 出生体重・身長 （ ｇ） （ ㎝） 栄 養 方 法 母乳 人工乳 混合 主 な 養 育 者 歩 行 開 始 離 乳 完 了 お む つ 外 れ 首 す わ り 発言（マンマ・ブーブー等） ◇健康状態 ・良好 ・普通 ・病気をしやすい 現在かかっている病気又は身体面での留意点など [ ] ◇予防接種 別紙予防接種スケジュール表に接種日をご記入下さい。 又、後日新たに接種した場合はお知らせ下さい。 ◇かかった病気 かかった日 麻 し 風 かかった日 ん 手 疹 突 足 発 口 性 発 病 疹 お た ふ く か ぜ その他（ ） 水 その他（ ） ぼ う そ う ◇おこしやすい症状 脱臼 ・ 風邪 ・ 下痢 ・ 便秘 ・ じんましん ・ ぜんそく ・ ひきつけ その他（ ） ◇既往症 無 ・ 有( ) ◇アレルギー 無 ・ 有 (除去食の必要性 □なし □あり ※疑いがある物は全てご記入下さい。 アレルゲンの種類（ ） [ 健康記録表 ・ 2 ] フリガナ 児童名 当てはまる項目を全て○で囲み、必要箇所に記入をお願いします。 ◇食事 時 間 朝（ 時） 昼（ 時） 夕（ 時） 離乳食及びミルク （ 回） 授乳間隔（ 時間おき） ミルクの量（ ml） 食 事 の 食 欲 ある ・ 普通 ・ 無い ・ むらがある 食 べ 方 介助 ・ 手づかみ ・ スプーン ・ フォーク ・ はし 偏 所 量 多い ・ 普通 ・ 少ない 食 なし ・ あり（ ) 要 時 間 早い ・ 普通 ・ ゆっくり ア レ ル ギ ー なし ・ あり（ ) ◇睡眠 時 間 起床（ 時） 就寝（ 時） 昼 寝 しない ・ する （ 時 ～ 時） 寝 お 付 ね き 早い ・ 普通 ・ 寝ぼける し ょ する ・ 時々する ・ しない ◇排泄 自分で出来る 出来ない 小 便 トレーニング中 尿意を教える 教えない 自分で出来る 出来ない 大 便 自分で拭ける 拭けない 出る回数（ 回／日） ◇清潔 手 洗 い 自分でする 出来ない う が い 自分でする 出来ない 歯 磨 き 自分でする 出来ない ◇着脱 服を自分で（着る ・ 少し手伝えば着る ・ 着られない ・ 着せてもらいたがる） （脱 ぐ・ 少し手伝えば脱ぐ ・ 脱げない） 靴を自分で（履ける ・ 脱げる） ◇言語 赤ちゃん言葉 ・ はっきり話す ・ どもる ・ その他（ ） ◇遊び(好きな遊び） ◇運動 寝返り ・ ハイハイ ・ つかまり立ち ・ つたい歩き ・ 転びやすい ・ その他（ ） ◇性格 すねる ・ 怖がる ・ わがまま ・ 頑固 ・ 活発 ・ 優しい ・ 内気 ・ よく泣く ・ 人見知り ◇特に注意してほしい事や発育などに関して気になることをお書き下さい。 承 諾 書 （医）下田産婦人科医院付属 さくら保育ルーム 保育中のケガ・病気について 保育中において、ケガ・発熱により医師の治療が必要と思われた時、 容態が緊急を要する場合、又は症状が重く緊急連絡先に連絡がつかなかった 場合は園の判断において、田村小児科又は病院受診の上、担当医師に治療を 依頼することを承諾します。 年 月 日 お子様の氏名 保 護 者 氏 名 〒 - 住 所 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
