（記入例）
鶴岡市公共下水道事業負担金 徴収猶予・減免申請書
年
鶴岡市長
月
様
受益者
住所 鶴岡市のぞみ町 2-10
氏名 鶴岡 太郎
印
つぎのとおり下水道事業負担金の徴収猶予・減免を受けたいので、鶴岡市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則
第８条・第１０条の規定により申請します。
申請区分
土 地 の 所 在
登記地目
現況地目
地積
ｍ2
申
請
理
猶予・減免 鶴岡市のぞみ町 2-○ 田
田
300
00
現況田のため
猶予・減免 鶴岡市のぞみ町 2-△ 宅地
私道
50
00
現況私道のため
猶予・減免
猶予・減免
猶予・減免
由
判定 基準 率・期間
一筆 №
日