記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

※今後の収入確認のための
添付書類となります。
給与支払証明書
大正
勤務している者氏名
静岡
花子
生年月日
昭和
５５年
１０月
１０日
平成
雇用期間
自、平成
○○年
○○月
○○日
～
至、平成
○○年
1 日の実労働時間
勤務時間
1 週間の実労働時間
○○月
○○日
５
時間
分
２５
時間
分
1 ヶ月の実労働日数
２０
日
８００
円
４，０００
円
1 ヶ月の給料支払額
８０，０００
円
非課税
５，０００
円
―――
円
・時間給
基本時間給又は日額
・日給
給料
通勤手当
課税対象
賞与等の支給
社会保険
有・無
（年間
円）
健康保険の適用
有
・
無
雇用保険の適用
有
・
無
健康保険の資格取得年月日
平成
年
月
日
備考
静岡県市町村職員共済組合理事長様
上記のとおり相違ないことを証明します
平成○○年○○月○○日
住所
○○市○○○町○－○
雇用主
氏名
○○会社代表○○○○
印
印 ○

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