被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する申請書平成環境省東北地方環境事務所福島環境再生事務所長年月日殿（申請者）ふりがな氏名印（法人名称・代表者氏名）住民票住所〒避難先住所連絡先電話番号 □本人家屋等の所有者との関係 □本人以外（）東日本大震災により被災した家屋等の解体、撤去及び処分について申請いたします。１．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の地番福島県相馬郡飯舘村２．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の所有者の氏名 ※共有名義の場合は、代表者の方の氏名をご記入ください。３．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の数 ①住宅（棟） ②その他 ※倉庫、物置、小屋、事務所、店舗、塀等の種類と、その数を記入して下さい。 ( ) ※上記のうち、飯舘村がり災証明書を交付しないものについては、本解体申請を受け付けた後、環境省が被害状況の調査を行います。この調査の結果等から、飯舘村が「全壊」「大規模半壊」「半壊」の被害状況であると判定したもののみ、解体の対象とします。４．解体、撤去及び処分を希望する住宅のり災証明書の取得 □ 取得済 □ 未取得５．解体、撤去及び処分を希望する家屋等に関する東京電力の賠償手続 □完了 □未了６．家屋等の解体、撤去及び処分の際の現場立会いのご希望 □ する □ しない７．確認事項 ①本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分に関しては、すべての権利関係者（共有者、抵当権者など）の同意を得ており、環境省及びその委託を受けた者に対し、一切の不服申し立て及び紛争の提起は致しません。 ②本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者である私の責任において解決することを確約します。 ③本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分の実施のため、環境省及びその委託を受けた者が本申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。 ④除染その他の環境省の事業の実施のため、本申請書に記載された個人情報その他の情報について、環境省の委託を受けた者に提供することを了承します。 □ 上記確認事項に同意する。 ※□内にを記入してください。提出書類チェック欄 □ 配置図 □ 現況写真環境省署名欄 □ 申請者本人の身分証明書の写し被災家屋等解体受付センター印 □ り災証明書の写し別紙１【配置図】 ※解体、処分及び撤去を希望する家屋等に【壊す】、希望しない家屋等には【残す】と明示してください。（浄化槽、下水桝の記入、方位の記入もお願い致します。）環境省被災家屋等解体受付センター別紙２【現況写真】 ※解体、撤去及び処分を希望する家屋等（塀を含む。）が確認できる写真（全体写真、家屋等の棟別の写真）を貼り付けてください。環境省被災家屋等解体受付センター