（様式第１号） 条件付き一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 平成２７年２月９日付けで入札公告のありました前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所 で使用する電気の購入に係る入札に参加する者に必要な資格の確認について、下記のとお り証明書類を添えて申請します。なお、入札参加資格確認資料及び添付書類の内容につい ては事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 入札参加資格確認資料（様式第２号） ２ 入札説明書５(5)を確認する書面 ３ 入札説明書５(6)を確認する書面 ４ 入札説明書５(7)を確認する書面 （様式第２号） 入 札 参 加 資 格 確 認 資 料 会社名： 入札名 前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気 要 件 内 容 (1) 地方自治法施行令 第 167 条の 4 第 1 項 該当する ・ 該当しない (2)会社更生法・民事再生法に基づ く手続開始の申立 該当する ・ 該当しない (3)平成 26・27 年度物品の購入及 び製造並びに役務等業務の契 約に係る一般競争入札及び指 名競争入札参加資格 (4)前橋市物品の製造等業者指名 停止措置要綱 第２条（入札参加制限） (5)電気事業法に基づく許可また は届出 （確認できる書類の写しを添付） 該当する ・ 該当しない 該当する ・ 該当しない 該当しない ・ 一般電気事業者 ・特定規模電気事業者 (6)本件への送電の可否 （予定使用電力量が同規模の他施 設との契約書の写し、または供給 能力が確認できる書類を添付） (7)二酸化炭素排出係数の数値 （条件：0.423g-CO2/kWh 以下） 不可能 ・ 可能 該当する ・ 該当しない （確認できる書類の写しを添付） 備 考 （様式第３号） 担 当 者 入 札 名 会 社 名 担 当 部 署 担当者職・氏名 住 電 所 話 番 号 ファックス番号 メールアドレス 届 前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気 （様式第４号） 委 任 状 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 私は、次の者を代理人と定め、前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気の 入札に関する一切の権限を委任します。 代理人 氏名 印 （様式第５号） 入 札 辞 退 届 平成 年 月 （あて先）前橋市長 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 次の入札について参加の意思を表明しましたが、都合により入札を辞退します。 入札名 前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気 日 （様式第６号） 入 札 書 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 住 所 入札者 商号又は名称 氏 名 代 理 人 前橋市契約規則及び入札説明書を了承の上、次のとおり入札します。 入札金額 業務の名称 又は物件名 前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気 印 印 （様式第７号） 条件付き一般競争入札参加資格確認結果通知書についての説明申込書 平成 年 月 日 （あて先）前橋市長 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 平成２７年２月９日付けで入札公告のありました前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所 で使用する電気の購入に係る条件付き一般競争入札参加資格確認結果通知書において、入 札参加資格がない旨の通知を受けましたが、その理由の説明を求めたいので、下記の書類 を添えて申請します。なお、添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 添付書類 １ 条件付き一般競争入札参加資格確認結果通知書の写し ２ 入札参加資格がないと認めた理由に対する反証及びその証拠書類 （様式第８号） 質 問 書 （開札日 平成２７年３月４日） 提 出 課 前橋市健康部保健所保健総務課 入札物件名 前橋市保健所・前橋市夜間急病診療所で使用する電気 下記のとおり、質問します。 番号 質 商 号 又 は 名 称 担 電 Ｆ 当 者 話 Ａ 氏 番 Ｘ 番 問 印 名 号 号 電子メールアドレス ※質問がない場合は提出不要です。 （携帯可）
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