アマチュア REBELS「BLOW-CUP」申込書 ■ FAX 送信先 03-6262-3761 ■ 郵送先 〒103-0023 東京都中央区日本橋本町 4-5-2 田澤日本橋ビル 9F BLOW-CUP 事業部 出場日程・クラス・階級 ■ 出場日程 □ 2015 年 02 月 08 日（日） BLOW-CUP.35（クロスポイント吉祥寺） ※申込締切 1 月 30 日 □ 2015 年 03 月 15 日（日） BLOW-CUP.36（クロスポイント吉祥寺） ※申込締切 3 月 6 日 ■ 出場クラス ■ 出場階級（アダルトクラス） ■ 出場階級（ジュニアクラス） ※中学生以下 ※高校生以上 □ レベル A □ レベル B □ レベル C □ レベル D ※出場費 \2,000（税込） □ 25kg 以下 □ 30kg 以下 □ 35kg 以下 □ 40kg 以下 □ 45kg 以下 □ 50kg 以下 □ 45kg 以下 □ 50kg 以下 □ 55kg 以下 □ 60kg 以下 □ 65kg 以下 □ 70kg 以下 □ 75kg 以下 □ 75kg 以上 ※アダルトクラスは男女別、ジュニアクラスは男女同になります。 ※希望クラス・階級で最適な対戦相手が見つからなかった場合、クラスや階級をご相談させていただく場合がございます。 ※マッチメイクが成立しなかった場合は返金させていただきます。 ※申込締切後に自己都合でキャンセルした場合は返金できませんので、予めご了承ください。 出場者情報 所属ジム名 （学校名・チーム名など） 責任者の出場許可 : □ あり 電話番号 - - 名 前 戦 績 戦 勝 敗 分 KO ふりがな 直近戦歴 ※打撃系格闘技の戦歴（団体問わず）を記入してください。 例 : ●●●●年●●月●●日 ●●選手 ●●ジム 2RKO 勝 電話番号 - - 1 生年月日 西暦 年 月 日 ( 満 歳 ) 2 入賞歴 3 ※試合当日にお持ちいただく、書類を郵送いたしますので、受取可能な住所を記入してください。 〒 - 住 所 □ 所属ジム □ 自宅 □ その他 ( ) メールアドレス 性 別 □ 男 □ 女 身 長 出場費 2,000 円（税込） 支払方法 cm 通常体重 kg 当日現金払 ※計量受付時に受付にてお支払いください。 スポーツ安全保険に加入していますか？ □ はい □ いいえ 保険について ※未加入者の場合は、高校生以上 1,850 円（税込） 中学生以下 800 円（税込）を出場費と一緒にお支払いください。 ※保険期間は、年度適応 (4 月 1 日～ 3 月 31 日 ) となります。 1 日 2 試合をすることは可能ですか？ □ 可 □ 場合により可 □ 不可 試合について ※同階級でエントリー人数が奇数になった場合や欠場者の補充などでお願いをしています。 ※追加出場費はかかりません。 ★ ご不明な点は 株式会社 Def Fellow BLOW-CUP 事業部 Tel：03-6262-3760 Mail：[email protected] までお問い合わせください。
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