定期利用 仮受付書 整理番号 ３月１２日から高校生以下の方、３月１６日から一般の方の定期利用事前受付を開始します。（利用開始は４月１日～） 必要事項をご記入の上、管理事務所までお持ちください。 ここは記入しないでください ご記入いただきました情報は、定期契約の手続きのみに使用し、契約完了後は返却または適正に破棄いたします。 申込日 利用者 平成 年 月 日 駐車ブロック レイアウト （ふりがな） 氏名 TEL 生年月日 申込者 昭和 平成 年 月 日 （ふりがな） 満 歳 Ｄブロック （自転車） ２階 □ 利用者と同じ 氏名 Ｃブロック （自転車） １階 TEL 車種 更新区分 いずれか □ 自転車 □ 原付自転車（50ｃｃ以下） 一般 □ 1ヵ月 自 転 車 高校生以下 □ 1ヵ月 1,500円 1つお選び ください。 2,000円 □ 3ヵ月 □ 6ヵ月 第３希望 Ｃブロック（自転車・１階） Ｄブロック（自転車・２階） Ｅブロック（原付） 南生協病院 10,500円 □ 6ヵ月 4,000円 Ａ （ブ 自 転ロ 車ッ ） ２６２台 １９８台 ４０台 ク 7,500円 □ 1ヵ月 3,500円 □ 3ヵ月 □ 6ヵ月 9,500円 横丁 18,000円 希望駐車ブロック （ 希望駐車ブロックを下図から選び、○をつけてください。 ） 第２希望 スロープ よってって 原付自転車 （50ｃｃ以下） 第１希望 管理 事務所 駅西自転車駐車場 5,500円 □ 3ヵ月 ＪＲ南大高駅 ※こちらは、屋内の 立体駐車場になります Ｅ ブロック （原付） 駅東 A B（原付） 駅西 C D E（原付） 駅東 A 駅西 C D E（原付） 駅東 A 駅西 C D B（原付） Ｂ ブ （ 原ロ 付 ）ッ ク 南 大 高 駅 イオン 大高 ブロック 駅東自転車駐車場 Ａブロック（自転車） Ｂブロック（原付） ブロック ブロック １９２台 ２２台 ※ こ ち ら は 、 屋 外 の 平 面 駐 車 場 に な り ま す 減免対象者の場合は、別途手続きが必要です。管理事務所までお問い合わせください。 注 意 ● 該当する□印の中に✓印を記入してください。 ● 定期更新（料金のお支払・ラベルシールの発行）は契約終了月の 16日から末日までに行ってください。 ●希望駐車ブロックの決定は受付順に行います。希望に添えない場合もあることを、ご了承ください。 ● 定期更新は管理事務所、または駐車場内の定期更新機にて行ってください。更新切れの場合は、自動解約となります。 ● 本用紙を管理事務所にお持ちの際、正式な定期利用申込書をお渡しします。 ● 契約後、更新区分、駐車ブロックを変更したい場合は、管理事務所にて再度お申込が必要です。 その裏面の利用規約に同意の上、お申込ください。 ● 初回は申込受付、カードのお渡し、料金のお支払、ラベルシールの貼付など 諸手続き完了後、 ご利用可能になります。 ● 高校生以下の利用者は、申込時に利用者本人の身分証明書をご提示ください。 ご提示がない場合、申込できない場合があります。
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