〒113-0021　東京都文京区本駒込2-28-8 文京グリーンコート17F 日本医師会　電子認証センター　行申込日年月日 HPKI電子証明書（テストカード）利用申込書裏面のHPKI電子証明書（テストカード）利用規約に同意の上、テストカードセットを申し込みます。【申込情報】法人名・団体名〒住所（ビル・建物名） (認印）フリガナ部署名氏名申込者 FAX 電話 e-Mail 有効なテストカード 1枚電子証明書が失効されたテストカードセット申込数 1枚（3枚/１セット）テストカード電子証明書有効期限切 1枚れテストカード【テストカードの送り先】〒（ビル・建物名）フリガナ申込者電話 e-Mail 電子認証センター記載欄年　月　日までに □ 下記に送付（下に記載必須）法人名・団体名氏名入手希望日（　）セット以下のいずれかに　✔　してください。 □ 上記と同じ（下記に記載不要）住所申込セット数部署名 FAX 平成26年８月　Ver.1.1 公益社団法人日本医師会電子認証センター　HPKI電子証明書（テストカード）利用規約公益社団法人日本医師会（以下、「本会」という。）は、HPKI署名用電子証明書および認証用電子証明書をＩＣチップに格納した試験用カード（以下「テストカード」という。）の発行サービスを行います。利用希望者は、本規約の定めに従い利用の申込を行い、テストカードを使用しなければなりません。１. テストカードの提供者日本医師会HPKI認証局を運営する本会が提供します。発行の申込み受付、テストカードの配布、代金の請求等の業務は、本会の電子認証センターが行います。２. 利用用途と仕様について HPKI電子証明書の試験・評価用途でのみ使用するものとします。テストカードは、HPKI署名用電子証明書（SHA-256対応署名用電子証明書）と同じ機能を持ちますが、電子署名法に基づく署名には使用できません。テストカードは、HPKI認証用電子証明書（SHA-256対応認証用電子証明書）と同じ機能を持ちますが、患者情報、診療情報等の個人情報へのログインに使用できないよう、システム側で設定をしておく必要があります。テストカードは、利用者の氏名等が印刷されていない白カードとなります。３. 利用期間テストカードの利用期間は３ヶ月間となります。３ヶ月を経過すると、追加の利用料が必要になります。４. ICカードリーダ・ライタ利用者が購入する製品です。５. ＩＣカードドライバ利用者が、電子認証センターのホームページからダウンロードして利用します。６. テストカードの送付と返却利用の申込者宛てに、書留または簡易書留郵便で送付します。利用者は、発送日から３ヶ月以内に、電子認証センターにテストカードを返却しなければなりません。７. 個人情報の取扱について本会は、テストカードの利用申込により知り得た申込者の個人情報（以下「個人情報」という）を次の各項の場合を除き、申込者本人以外の第三者に提供しないものとします。 ●本会が、個人情報を適切に管理する旨を契約により義務付けた本会の業務委託先、または本会が取次契約を締結している各サービス提供者に対して、各サービス利用のために必要な個人情報を提供する場合 ●テストカードの使用に関わる各種連絡、サービスに関わる案内等を行う場合 ●個人情報を、識別もしくは特定が不可能な態様にした上で、第三者に開示または提供する場合 ●申込者の事前承諾のある場合 ●人の生命、身体および財産等に対する差し迫った危険があり、緊急の必要性がある場合 ●裁判所、警察署、税務署その他の公的機関から開示を命じられた場合８．輸出管理利用者はテストカードを輸出する場合には、外国為替及び外国貿易法その他輸出関連法令を遵守し、所定の手続きをとるものとします。９. 代金とご請求テストカードの利用料金は、利用３ヶ月ごと1セットあたり￥10,000円（税別）請求書を申込者様宛お送りします。請求書到着後、15日以内に指定口座に振込をお願いします。振込手数料は負担願います。 10. お申込・お問合せ先窓口：日本医師会電子認証センター住所：〒113-0021 東京都文京区本駒込2-28-8 文京グリーンコート17階改訂履歴 Ver.1.1　平成２６年８月　「８．輸出管理」を追加した。旧８項、旧９項を、９項、１０項に繰り下げ。